不同培养模式下临床医学学生的实习调查研究

彭溶 沈忠飞 陆国明 徐营 刘翠侠

摘  要：为提高医学生临床实习质量，文章分别对两个不同人才培养模式下的临床医学专业本科学生进行临床实习情况问卷调查，并从“学生对临床实习的满意度、实习过程及考核方式分析、实习中的进步与不足、实习与考研的关系”这4个方面进行了对比分析，提出了强化医学生实习质量的对策措施，即“完善实习前期准备、加强实习过程监管，优化实习质量评估”，才能最终培养出具有岗位胜任力的、面向基层的高素质应用型医学人才。

关键词：实习;临床医学;培养模式;调查

中图分类号：G642 文献标志码：A 文章编号：2096-000X（2019）21-0050-03

Abstract： In order to improve the quality of clinical practice of medical students， the clinical internship questionnaires were conducted for clinical medical students under two different talent training modes. This paper compared and analyzed the four aspects of "student satisfaction with clinical internship， analysis of internship process and assessment methods， progress and insufficiency in internship， and relationship between internship and postgraduate study". And countermeasures to improve the quality of medical students' internship were put forward， namely， improving the preparation of internship， strengthening the supervision of internship process， and optimizing the evaluation of internship quality. Based on the above， high-quality applied medical talents with post-competitive and grass-roots level can be cultivated.

Keywords： internship; clinical medicine; talent training model; investigation

作為地方性综合性大学中的医学院，学院积极探索创新临床医学专业应用型人才培养模式改革。依据卫生部《医药卫生中长期人才发展规划（2011-2020年）》和教育部、卫生部《本科医学教育标准-临床医学专业（试行）》的文件要求，为全面提升医学生岗位胜任力，通过前期充分的调研论证，学院改变传统的“4+1”（前4年在校学习，第5年医院实习）临床医学专业人才培养模式[1]，于2014年开始在14级临床医学专业学生中推行“3+1+1”人才培养新模式，即前3年在校学习，第4年医院实习，第5年返校学习（含社区实习），实现“早临床”、“多临床”、“反复临床”，分段教学、实践，巩固提高，确立了培养面向基层的高素质应用型医学人才培养目标。

2014年《教育部等六部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》中明确提出要“深化临床医学专业五年制本科生培养改革”，特别是“完善以能力为导向的评价体系，严格临床实习实训管理，强化临床实践教学环节，提升医学生临床思维和临床实践能力。”“加快构建以‘5+3’为主体的临床医学人才培养体系。”“5+3”模式的关键一环就是如何做好5年临床医学本科教育与3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业学位研究生教育的无缝对接，而二者相互衔接的重要内容就是临床实习。

为提高临床实习质量，2018年6月、9月学院分别对2013级、2014级临床医学专业学生进行了临床实习情况问卷调查，其中包括2013级96人（男51人、女45人），2014级118人（男56人、女62人），两个年级之间性别无显著差异。回收问卷214份，有效问卷208份，有效回收率达97.2%。本次的问卷调查具有代表性，能够如实反映学院临床医学专业学生的临床实习情况。

一、学生对临床实习的满意度

调查所有学生都在浙江省内三级甲等医院实习，其中在学校附属医院实习学生约占75%，不同年级之间实习医院无显著差异。学生对所在医院的实习带教质量总体满意率为100%，其中13级、14级学生中非常满意率分别占3.3%、29.7%，不同年级之间有显著差异。不同年级学生对所在医院实习生管理的规章制度满意度有显著差异，其中13级、14级学生中非常满意率分别占4.4%、29.1%。学生对各个科室带教老师总体评价较高，认为带教老师专业水平较高、带教态度较认真占85%以上，其中13级、14级学生中非常满意率分别占13.3%、40.7%。学生对各个科室带教老师讲解及操作示范满意率达99%，其中13级、14级学生中非常满意率分别占6.7%、23.1%，不同年级之间有显著差异。结论：在同等的临床实习环境下，“3+1+1”人才模式培养下的学生对临床实习满意度明显高于传统人才培养模式下的学生。

二、实习过程及考核方式分析

学生平均每天实习时间为6-8小时的占大多数，13级、14级分别占48.3%、68.4%;但每天实习4-6小时的13级、14级学生分别占34.8%、10.3%，每天实习多于8小时的13级、14级学生分别占9.0%、18.8%，不同年级学生平均每天实习时间有显著差异。实习时间低于每天6小时的主要原因居前三位的分别是为了准备考研（47.1%）、带教老师没有布置相关任务（18.4%）、不喜欢医院环境（13.8%），不同年级之间无显著差异。结论：“3+1+1”人才模式培养下的学生临床实习时间明显多于传统培养模式下的学生。

在实习过程中临床操作的机会（包括胸腔穿刺、腰椎穿刺、缝合、打结等）方面学生表示相对欠缺的13级、14级分别占49.4%、38.7%，非常欠缺的13级、14级分别占26.4%、13.5%，基本足够的13级、14级分别占20.7%、32.4%，不同年级之间有显著差异。13级学生认为在实习过程中临床操作机会少的原因居前三位的分别是医院规定不允许实习生操作（30.1%）、操作机会都给了规培生（27.4%）、病人不同意（20.5%）;而14级学生认为机会少的原因居前三位的分别是操作机会都给了规培生（50.0%）、自身原因（20.3%）、病人不同意（12.2%）;不同年级之间有显著差异。结论：实习过程中临床操作机会普遍欠缺，13级表示操作机会欠缺的明显多于14级;不同年级学生均认为操作机会都给了规培生和医院规定不允许实习生操作是导致临床操作机会少的主要原因。

在临床实习中是否有独立管理床位的机会（独立管理床位包括：给住院患者写病历、病程、换药、每天向带教老师汇报病情等）方面，13级学生中63.3%表示部分科室有，21.1%很少科室有，8.9%几乎没有;14级学生中39.3%表示部分科室有，25.4%很少科室有，14.4%几乎没有。不同年级之间有显著差异。分析原因为临床带教老师更愿意将独立管床机会交给规培生、或高一级的13级的实习生。结论：“3+1+1”人才模式培养下的学生临床实习中独立管理床位机会明显少于传统培养模式下的学生。教育部、卫生部在《关于加强医学教育工作，提高医学教育质量的若干意见》中指出“为保障医学临床教学质量，毕业实习生生均实际管理病床不少于6张”。目前学院的实际情况与国家要求有一定差距。

在实习科室是否有规范的教学查房方面，每月1次占39.5%，每周1次占31.7%，完全随机、不定时占15.1%。在实习科室是否有针对实习生的小讲座方面，每周1次占47.1%，每月1次占26.2%，完全随机、不定时占16.5%。结论：实习科室的教学查房、小讲座还不够规范，不少实习科室还未达到学院关于《临床教学查房规范》中“每2周至少安排一次”的相关要求。

在实习中遇到的困难，13级学生认为居前三位的是实习和考研在时间上冲突，无法兼顾（50.6%）、实习资源被大量规培生占据，锻炼机会少（20.7%）、医学知识太深奥，无法全面掌握（16.1%）;而14级学生认为居前三位是医学知识太深奥，无法全面掌握（27.4%）、实习太累了，身心疲惫（24.8%）、实习资源被大量规培生占据，锻炼机会少（23%）;不同年级之间有显著差异。结论：“3+1+1”人才模式培养下的学生在毕业实习中遇到的最大困难是医学知识太深奥，无法全面掌握;而传统人才培养模式下的学生认为最大困难是实习和考研在时间上冲突，无法兼顾;但所有学生都认为有实习资源被大量规培生占据，临床实践机会少这一现实情况。

在实习中遇到一些不懂的专业问题时，13级学生选择认真查阅资料或者询问老师解决它占46.7%、看看书，如果不会就算了占31.1%、询问同学，如果同学都不知道就不管它占13.3%;而14级学生选择认真查阅资料或者询问老师解决它占74.4%、看看书，如果不会就算了占15.4%、询问同学，如果同学都不知道就不管它占6.0%;不同年级之间有显著差异。结论：“3+1+1”人才模式培养下的学生在遇到不懂的专业问题时，会更加积极主动地去想办法解决，学生学习主动性更强。

各科室对实习生的出科考核方式以理论考试和操作考试相结合为主，占57.4%;仅有理论考试占26.2%，仅有操作考试占5.4%，运用Mini-CEX、DOPS等新型的考核方式占2.5%，没有任何形式的出科考核占8.4%。结论：在出科考核中全面开展理论考试和操作考试相结合方式还需进一步规范和加强，运用Mini-CEX、DOPS等新型的形成性评价考核方式太少。

三、实习中的进步与不足

通过1年临床实习，13级学生认为自己进步最大的方面是临床操作技能（31.5%）和临床思维能力（23.6%），14级学生认为自己进步最大的方面是医患沟通能力（40.0%）和临床操作技能（24.3%），不同年级之间有显著差异。13级学生认为自身最大的不足是临床操作技能（29.1%）、临床思维能力（26.7%）;14级学生认为自身最大的不足是专业基础知识（38.3%）、临床操作技能（26.1%）。不同年级之间有显著差异。结论：“3+1+1”人才模式培养下的学生认为自己通过1年临床实习进步最大的是医患沟通能力，最大的不足是专业基础知识;传统人才模式培养下的学生认为最大的进步和不足均是临床操作技能;二者均认为临床操作技能是重要的薄弱环节。

四、实习与考研的关系

学生选择毕业后继续攻读硕士占59.5%，直接从事本专业的工作占34.7%，考公务员占2.9%，转行占2.9%，不同年级之间无显著差异。学生选择考研的主要目的是为了找一份更好的工作（58.5%）、提高自身医学水平（32.8%），不同年级之间无显著差异。学生准备研究生入学考试时间为6-9个月占39.1%，9-12个月占23.4%，3-6个月占20.8%，不同年级之间无显著差异。13级学生在实习期间平均每天准备考研花费的时间1-3个小时占18.6%，3-5个小时占41.9%，5-8个小时24.4%;14级学生在实习期间平均每天准备考研花费的时间1-3个小时占40.2%，3-5个小时占19.6%，5-8个小时13.4%，不同年级之间有显著差异。结论：“3+1+1”人才模式培养下的学生在临床实习期间平均每天准备考研的时间明显少于传统人才培养模式下的学生。

五、提高实习质量的对策措施

（一）完善实习前期准备

学生临床实习前分别组织基础医学课程和临床医学课程理论综合考试，按比例计入毕业理论知识评价;组织涵盖病史采集、体格检查和临床基本操作技能等常用操作的临床技能考核，计入毕业评价;以上2点依据执业医师分阶段考试改革的相关要求，在政策全面实施之前，未雨绸缪，尽早介入，抢占重要改革的先机;做好实习前动员工作，组织学生学习实习期各项规章制度和注意事项;分学校、医院、科室三个层面做好岗前培训，使学生明确实习目标，尽快进入临床实习生的角色;密切师生关系，为每一位学生配备一名实习生导师，导师掌握所联系学生的基本信息和实习轮转安排情况，并加强临床理论和实践指导。学校和医院要合理评估教学质量体系、制定相关带教管理制度、嚴格评定甄选带教老师资格以促进临床培训质量的提高[2]。

（二）加强实习过程监管

完善各项临床实习组织管理制度，落实相关责任。确立学校、医院、科室三级管理模式，强化各个科室的实习监督，加强对实习生在岗在位的监管。规范临床带教老师的管理，提高实习带教水平。加强“双师双能型”教师队伍建设，明确工作职责，制定规范明确的临床实习质量标准，通过进修、学术沙龙、经验交流等多种形式开展相关临床教学培训，提高临床师资教学水平。组建院校两级教学督导，定期对临床实习教学环节进行督查。学校、医院科教科对实习带教老师和实习生进行随机抽样调查，采取双向评价的方式及时了解教与学之间的问题，采取相应的改进措施。加大实习教育经费投入，创建优质临床实习实训基地。进一步密切学院与实习医院的联系，完善相关考核和奖惩办法。实行理论考试和技能考试相结合的出科考核方式，对实习生进行形成性评价。出科考核是保障和检验临床实习质量的重要方法。加强学生在各轮转科室考核的监管，在科室实习结束时必须完成相应的考核项目，学生的临床操作技能评价由各临床科室教学秘书负责。

完善临床技能培训中心建设，提高实习生临床技能水平。根据近年来利益方对学院人才培养质量的反馈情况看，临床操作技能一直是临床医学专业学生的薄弱环节。解决该问题，首先要加强实习生的临床技能培训，反复训练，给予充分的实践操作机会，然后要从管理制度上突出临床技能考核的严肃性和重要性，并充分保障技能训练经费和时间，最后要严格临床技能考核过程，避免走过场。

正确解读“5+3”人才培养模式，帮助学生处理好实习与考研之间的关系。在面对学医8年两个结果时，绝大多数同学果断选择考研，导致更加重视医学理论知识学习，而相对忽视了实习期间的临床技能训练。其实考研与实习是相辅相成的关系，临床实习的锻炼有助于医患沟通训练和理论知识的理解，更加有助于临床操作技能的提高。

（三）优化实习质量评估

在评价学生临床实习的质量方面，教学医院管理部门应明确教学组各级人员和临床带教教师的工作职责，层层质控，不定期抽查，以保证临床教学质量[3]。学生在每个科室实习结束后，带教老师对实习生进行量化考核，做好相关记录，根据考核结果中的优势和不足，进行重点突破，逐一改进。实习期结束后，学院组织客观结构化临床考试（OSCE），开设包含采集病史、体格检查（使用标准化病人）、影像读片、心电图诊断、急救技能、护理技能和外科手术技能等共十二站的临床操作技能多站式考试，并与实习前临床技能考核情况进行对比分析。OSCE应用于评价实习阶段学生的临床思维，为临床学生走向临床医生的过渡转型提供了一个非常好的平台[4]。国家执业医师考试通过率是评价临床医学毕业生岗位胜任力的最直接观察指标。剖析实习期培养目标在执医考试中的达标水平，进一步指导实习期教学改革方向。运用第三方人才培养质量评价中的部分指标，如患者对实习学生各种能力的满意度，带教教师对实习学生日常表现的满意度及学生对带教教师、病区管理人员的满意度等调查[5]，分析实习期学生应该掌握相关医德素养、医学知识和临床技能的达成度，更加客观地指导实习教学改革。

六、结束语

只有紧紧围绕实习期分三个阶段完善前期准备、加强过程监管，优化质量评估，才能真正实现临床医学学生实习期培养的利益最大化，即培养出职业素质良好、理论基础扎实、实践能力突出的面向基层的高素质应用型人才。

参考文献：

[1]黄群.时势下五年制医学教育传统模式存在的问题及对策[J].右江民族医学院学报，2010，32（6）：949-950.

[2]王玲玲，史兆荣.新时期提高临床医学生实习质量的实践与体会[J].解放军医院管理杂志，2016，23（09）：857-858.

[3]張颖，于晓峰，毛昱月.新形势下构建医学生临床实习教育质量保障体系的研究与思考[J].中华医学教育杂志，2013，33（1）：18-20.

[4]孔华俊，陈艳晓，胡汝云，等.客观结构化临床考试在临床医学实习生实习结业考试中的应用[J].中国高等医学教育，2016（09）：58-59.

[5]程刚，李佳宝，尹国才，等.临床医学专业大学生实习中的常见问题及对策研究[J].西北医学教育，2013，21（06）：1262-1264.

*基金项目：2017年嘉兴学院应用型特色专业培育教学建设与教学研究项目“‘5+3’模式下本科临床医学专业实习教学环节质量保证和监控体系的研究”（编号：2017B330）

作者简介：彭溶（1983-），男，汉族，湖北宜昌人，硕士，讲师，研究方向：临床医学教学。