入院前FRAIL评分和入室后SOFA评分与脓毒性休克患者预后的关系

尹燕燕　董秉生　姜利

[摘要] 目的 探討脓毒性休克患者入院前FRAIL评分及入室的第一个24小时序贯器官衰竭评分（SOFA）与其预后的关系，以指导临床医师选择合适治疗时机及时救治。 方法 选择2016年1月～2018年2月首都医科大学附属复兴医院ICU收治住院的113例脓毒性休克患者，以入室28 d作为观察终点，将28 d内继续在ICU治疗或者治愈出院或者转至普通病房者作为生存组，将入ICU 28 d内死亡者作为死亡组。比较两组患者的一般资料、FRAIL评分、急性生理和慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ）、动脉血乳酸（LAC）及降钙素原（PCT）水平等;采用Logistic回归模型分析患者预后的影响因素;单独使用SOFA、FRAIL和联合SOFA和FRAIL预测脓毒性休克的死亡风险，并绘制出ROC曲线，观察FRAIL评分和SOFA评分对脓毒症休克患者预后的预测价值。 结果 28 d观察终点时，生存53例，死亡60例。两组入室PCT、FRAIL、SOFA比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;将上述3个指标作为自变量，将生存和死亡作为因变量，进行Logistic回归分析，脓毒性休克死亡的预警方程为logit（P）= -16.045+1.608×FRAIL+1.235×SOFA。SOFA和FRAIL联用对预测脓毒性休克死亡的预测价值最大（AUC=0.928，P < 0.01）。 结论 影响ICU脓毒症患者预后的因素较多，联合FRAIL评分和SOFA评分是预测ICU脓毒症患者死亡较为简单有效的指标。

[关键词] 脓毒性休克;FRAIL;序贯器官衰竭评分;预后

[中图分类号] R459.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）06（b）-0105-05

Relationship between the pre-admission FRAIL score and SOFA score after admission of patients with septic shock and their prognosis

YIN Yanyan1   DONG Bingsheng2   JIANG Li2

1.Urinary and Metabolic Center， Beijing Rehabilitation Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing   100144， China; 2.Department of Critical Care Medicine， Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing   100038， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between the pre-admission FRAIL score and the first 24-hour sequential organ failure score （SOFA） after admission of patients with septic shock and their prognosis， so as to guide clinicians to choose appropriate treatment time and timely treatment. Methods From January 2016 to February 2018， 113 patients with septic shock who were hospitalized in the ICU of the Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University， were enrolled. The 28-day entry was used as the end point of observation endpoint， and those who continued to be treated or cured or discharged from ICU within 28 days as survival group observation， and those who died within 28 days as death group. The general data， FRAIL score， acute physiology and chronic health evaluation score （APACHEⅡ）， arterial blood lactate （LAC） and procalcitonin （PCT） levels were compared between the two groups. Logistic regression model was used to analyze the prognostic factors of patients. The mortality risk of septic shock was predicted by SOFA， FRAIL alone and combined with SOFA and FRAIL， and the ROC curve was drawn to observe the predictive value of FRAIL scores and SOFA scores for prognosis in patients with septic shock. Results At the end of 28 days， 53 patients survived and 60 died. There were significant differences in PCT， FRAIL and SOFA between the two groups （P < 0.05）. The above three indicators were used as independent variables， survival and death were used as dependent variables， Logistic regression analysis was performed， and the early warning equation of septic shock death was used. It is logit （P） =-16.045+1.608×FRAIL+1.235×SOFA. The combination of SOFA and FRAIL had the greatest predictive value for predicting septic shock death （AUC=0.928， P < 0.01）. Conclusion There are many factors influencing the prognosis of patients with sepsis in ICU. Combined FRAIL score and SOFA score are simple and effective indicators for predicting death in patients with sepsis in ICU.

[Key words] Septic shock; FRAIL; Sequential organ failure score; Prognosis

随着人口老龄化的到来，ICU工作者深深感受到了患者衰弱现象的普遍性。“衰弱”指随着年龄的增加，全身各器官生理储备和生理功能逐渐下降而导致老年人处于一种易损状态，即身体面临新的创伤及应激时，极易向病态发展的一种状态。Fried等[1-2]将该状态定义为“衰弱”，并制订了衰弱表型评估（FP），用于评价衰弱的程度。而脓毒症是由于感染而导致的一系列病理、生理方面的异常，是导致全世界感染患者致死致残的重要因素。脓毒性休克则是指脓毒症患者尽管经充分液体复苏后，仍存在持续低血压的状态，需要使用升压药维持平均动脉压>65 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），乳酸水平多>2.0 mmol/L[3]。本研究拟观察脓毒症患者入院前FRAIL评分[2]、入室的急性生理和慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ）[4]、入室第一个24小时序贯器官衰竭评分（SOFA）[5]，入室的乳酸（LAC）水平及降钙素原（PCT）水平与患者28 d预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2018年2月首都医科大学附属复兴医院（以下简称“我院”）ICU收治住院的113例脓毒性休克患者作为研究对象。纳入标准：①符合2012年版《国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》诊断标准[6];②年龄>18岁;③患者或家属知情同意。排除标准：①孕产妇、长期使用激素或其他免疫抑制剂;②恶性肿瘤晚期;③急性大面积肺栓塞及急性心肌梗死病情不可逆;④合并严重肝功能不全;⑤合并血液系统疾病;⑥脑死亡状态;⑦家属签署完全及部分撤停协议。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2观察指标

1.2.1 收集所有符合入组标准的脓毒性休克患者的临床资料  包括性別、年龄、主要感染部位、询问患者或同患者一起生活的家属患者入院前的虚弱情况;进行FRAIL评分[7]，具体评估方法：①是否经常感觉疲劳;②是否能上一层楼;③是否能行走一个街区的距离;④是否患有5种以上慢性病;⑤是否在最近的1年里体重下降5%，每项1分，患者的虚弱状态可为0～5分，其中0分：强壮;1～2分：衰弱前期;3～5分：衰弱。

1.2.2 入室后完善相关化验检查  血常规、生化、血气分析（包括动脉血LAC）、血PCT等，根据24 h内最差化验结果，由首诊医生进行APACHE Ⅱ评分[4]和SOFA评分，前者涉及患者入室的体温、呼吸、心率、血压、氧和、肾功能、酸碱平衡、电解质、红细胞压积、神志状态、年龄及患者慢性病或者急诊手术等情况，入室评分越高，提示预后越差。后者涉及呼吸、循环、意识、凝血、肝功能、肾功能等6个方面，评分越高，提示死亡率越高[5]。

1.2.3 血清降钙素原及动脉血乳酸检测  血清PCT检测：入室后24 h留取静脉血标本5 mL，3000 r/min离心 10 min，离心半径为10 cm，6 h 内采用电化学发光免疫检测技术，使用罗氏Cobas e 601分析仪及配套试剂进行检测，正常参考值为0～0.05 ng/mL。动脉LAC检测：入室1 h内留取动脉血标本，即刻采用罗氏Cobosb 221床边血气分析仪进行检测。

1.3 治疗方法

所有患者入住ICU后立即留取细菌学证据（血、痰、尿液或分泌物等），送检培养，并给予抗炎治疗（病原学明确者根据病原学治疗，病原学不明确者广覆盖，获得病原学证据后尽早降阶梯治疗），根据 2012年版《国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》积极给予液体复苏（30 mL/kg的晶体液）、白蛋白<25 g/L者适当胶体扩容（人血白蛋白10～20 g）及血管活性药物 [去甲肾上腺素0～3 μg/（kg·min）]尽快使平均动脉压达到并维持在65 mmHg以上。第一个24小时，每小时评估患者液体反应性，保证前负荷达标。伴有呼吸衰竭者立即给予建立人工气道并给予镇静镇痛机械通气治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以组间差异有统计学意义的指标作为自变量，以生存和死亡作为因变量进行二分类Logistic回归分析，拟合Logistic二元回归方程;评价可纳入Logistic回归方程的指标对脓毒性休克死亡预测的准确性，绘制ROC曲线，并划定界值，曲线下面积（AUC）越接近于1，表明诊断效果越好。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前一般资料比较

本研究共纳入113例患者，其中男68例，女45例;年龄20～99岁，平均（80.64±1.08）岁。两组患者性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、感染部位、入室24小时内的LAC水平及PCT水平等指标的比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;两组FRAIL评分、SOFA评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 Logistic回归模型分析患者预后的影响因素

以组间比较差异有统计学意义的指标FRAIL、APACHEⅡ、SOFA、PCT作为自变量，生存和死亡作为因变量进行Logistic回归分析，得出含有自变量FRAIL和SOFA的回归方程，其拟合优度高（χ2 = 4.332，P = 0.826），进一步得出脓毒性休克死亡的预警方程为logit（P）=-16.045+1.608×FRAIL+1.235×SOFA。见表2。

2.3 单独使用SOFA、FRAIL及两者联合对脓毒性休克转归的预测价值

SOFA和FRAIL联合与单独使用SOFA、FRAIL预测脓毒性休克转归比较，两指标联用对预测脓毒性休克死亡转归的预测价值最大。见图1、表2。

SOFA：序贯器官衰竭评分

注：SOFA：序贯器官衰竭评分

3 讨论

脓毒症是由于感染而导致的一系列病理、生理方面的异常，是导致全世界感染患者致死致残的重要因素，探索早期诊断及有效评价脓毒症严重程度及预后的生物标志物及评分指标是危重症领域研究的热点[3，8-9]。自1991年以来，脓毒症的定义历经了3次修订，随脓毒症在病理学、流行病学等方面的发展，其早前的定义显示出一定的局限性，由于过度关注炎性反应导致被诊断为脓毒症的患者数量急剧增多[10]。在脓毒症最新诊断标准中，即 Sepsis-3，其强调器官衰竭是导致脓毒症不良预后的重要原因。笔者团队所在医院患者群的老龄化异常严重，目前关于衰弱的影响因素、对预后的影響及改善策略的研究也是越来越多[11-14]。故本研究从患者入院前的一般状态FRAIL评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、入室灌注和感染的指标（LAC和PCT）角度来探讨与患者预后的关系。

LAC是机体在组织低灌注、缺氧时，葡萄糖无氧酵解的代谢产物，如果超过肝脏等脏器的代谢能力，表现为高乳酸血症。在脓毒性休克时，血LAC水平可直接反映组织低灌注和细胞缺氧状态，其水平升高反映了无氧代谢的增加。本研究发现，在治疗终点时（28 d），生存组和死亡组入室LAC水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。考虑原因：在治疗过程中，随着复苏的进程，LAC水平逐渐下降，则代表疾病的控制和治疗的有效性;反之，随着复苏和治疗的进行，患者的LAC水平居高不下，甚至进行性升高，则提示患者预后极差，不能单以入室的LAC水平判断患者预后，故目前多采用LAC清除率或者LAC暴露时间来预测脓毒症患者预后，目前大量数据证明乳酸清除率可预测脓毒性休克及重症肺炎等预后情况[15-17]。

PCT是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时，它在血浆中的水平升高，且其升高水平与炎症严重程度呈正相关[18]，也与脓毒症患者多器官功能不全的发生有关[19]。本研究两组在入室24小时的PCT水平有显著性差异。PCT、FRAIL、SOFA对生存和死亡做Logistic回归分析，显示FRAIL和SOFA对结果影响更大，故可引入方程，拟合度高（P > 0.2）。入室的PCT可在某种程度上代表炎症的严重程度，但是不能代表该严重的感染是否给机体造成严重的损伤，故其预测预后的能力不及SOFA。

本研究两组APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P > 0.05），与既往研究[20-21]不同，以上研究均显示入室APACHEⅡ评分越高，其预后越差，分析原因，我院ICU科患者病情重，平均80.64岁，28 d处于生存状态的患者APACHE评分>20分，28 d生存状态的患者长期住院后仍然有些患者最终死亡。如果延长观察时间，可能得出入室APACHEⅡ评分高的患者死亡率高的结论。

本研究两组SOFA评分和FRAIL评分差异无统计学意义（P > 0.05）。Logistic回归分析亦可引入方程，且拟合优度高（χ2 = 4.332、P = 0.826），考虑SOFA评分代表本研究患者器官功能衰竭情况，FRAIL代表患者既往于住院前的一般状态，二者同患者患者的短期预后直接相关，目前国际上已有部分研究[22]表明，患者虚弱状态同ICU死亡率密切相关。

本研究入院前患者的FRAIL评分和入室第一个24小时SOFA评分和患者28 d内死亡率显著相关，二者联合预测脓毒性休克患者28 d内的死亡率，可较为准确的预测患者预后。

[参考文献]

[1]  Fried LP，Tangen CM，Walston J，et al. Frailty in older adults：evidence for a phenotype [J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2001：56（3）：146-157.

[2]  Fried LP，Ferrucci L，Darer J，et al. Untangling the concepts of disability，frailty，and comorbidity：implication for improved targeting and care [J]. J Georontol A Biol Sci Med Sci，2004，59（3）：255-263.

[3]  Rhodes A，Evans LE，Alhazzani W. et al. Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of sepsis and septic shock：2016 [J]. Crit Care Med，2017，45（3）：486-552.

[4]  Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al. APACHEⅡ：a severity of disease classification system [J]. Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

[5]  Levy MM，Fink MP，Marshall JC，et al. 2001 SCCM/ ES-ICM/ACP/ATS/SIS international sepsis definitions conference [J]. Crit Care Med，2003，31（4）：1250-1256.

[6]  Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，el a1. Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012 [J]. Intensive Care Med，2013，39：165-228.

[7]  Morley JE，Malmstrom TK，Miller DK. A simple frailty questionnaire（FRAIL） predicts outcomes in middle aged African Americans [J]. J Nutr Health Aging，2012，16：601-608.

[8]  Schorr CA，Zanotti S，Dellinger RP. Severe sepsis and septic shock：management and performance improvement[J].Virulence，2014，5（1）：190-199.

[9]  Ratzinger F，Schuardt M，Eichbichler K，et a1. Utility of sepsis biomarkers and the infection probability score to discriminate sepsis and systemic inflammatory response syndrome in standard care patients [J]. PLoS One，2013，8（12）：e82 946.

[10]  Singer M，Deutschman CS，Seymour CW，et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock （Sepsis-3） [J]. JAMA，2016，315（8）：801-810.

[11]  唐章，李福祥，朱忠立.ICU獲得性衰弱研究进展[J].西南国防医药，2018，28（20）：198-200.

[12]  陈晓洁，余容容，陈慧珍.集束化护理措施在ICU获得性衰弱患者中的应用效果评价[J].浙江临床医学，2017，19（9）：1733-1735.

[13]  陈红，任小莉，程青虹，等.神经肌肉电刺激与早期被动活动对机械通气患者ICU获得性虚弱的影响[J].中国康复医学杂志，2018，33（2）：146-150.

[14]  Tominaga T，Nonaka T，Takeshita H，et al. A case of intensive care unit-acquired weakness after emergency surgery for acute abdomen [J]. Int J Surg Case Rep，2016，24：131-134.

[15]  陈红梅，陈雪梅.APAEHE评分联合血乳酸清除率在评估老年重症肺炎患者预后中的价值[J].临床肺科杂志，2018，23（7）：1271-1274.

[16]  许晓文.血乳酸清除率指导Ⅰ型呼吸衰竭无创机械通气治疗的临床价值[J].临床肺科杂志，2016，21（11）：1990-1992.

[17]  杨挺，吴丁烨，阙军.乳酸清除率及APACHEⅡ评分与重症肺炎预后的关系[J].江苏医药，2016，42（17）：1924-1925.

[18]  Castelli GP，Pognani C，Cita M，et al. Procalcitonin，C-reactive protein，white blood cells and SOFA score in ICU：diagnosis and monitoring of sepsis [J]. Minerva Anestesiol，2006，72（1/2）：69-80.

[19]  王合金，谢江霞，阳书坤.血小板计数和降钙素原在预警脓毒症致多器官功能障碍综合征中的意义[J].临床急诊杂志，2014，15（4）：214-216.

[20]  张越新，张玲，郭贤庆.PCT、CRP、血乳酸、APACHE、SOFA评分在脓毒症患者疾病严重程度及预后评估中的价值研究[J].中国急救医学，2017，12，37（12）：1109-1113.

[21]  姜雅珍，翁金龙.APACHEⅡ评分及乳酸乳酸清除率联合应用于脓毒症患者预后的评估价值[J].浙江临床医学，2017，19（1）：90-91.

[22]  Maguet PL，Malledant Y，Seguin P，et al. Prevalence and impact of frailty on mortality in elderly ICU patients：a prospective，multicenter，observational study [J] Intensive Care Med，2014，40：674-682.