80例SandersⅡ-Ⅲ型跟骨骨折患者预后分析

叶聪 黎惠金 张雄辉 张学全 林潮炫 曾胜湖

[摘要] 目的 探讨分析SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者预后情况，为临床干预提供指导依据。方法 方便选取2015年1月—2018年8月间该医院收治的80例SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者，皆采用改良“L”型切口切开复位内固定手术进行治疗，术后进行跟踪随访，以创口并发症的发生情况作为预后的判断依据，分析影响预后的相关因素。结果 该组研究的80例患者中，术后发生创口并发症者26例，发生率为32.50%。结合单因素与多因素分析，吸烟（Wald=36.347，P=0.000）、手术时机≤7 d（Wald=23.841，P=0.000）、手术时间>1.5 h（Wald=14.076，P=0.002）、皮瓣静态牵开方式（Wald=6.083，P=0.014）、术后未实施引流（Wald=13.468，P=0.009）是影响预后的独立危险因素。结论 在跟骨骨折患者的临床治疗过程中，应嘱患者禁止吸烟，尽量在患者骨折7d后实施手术，改良术式缩短手术时间，选择动态皮瓣牵开方式，术后留置负压引流装置，从而降低创口并发症发生率，改善预后。

[关键词] SandersⅡ型;SandersⅢ型;跟骨骨折;预后

[中图分类号] R687          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）06（a）-0071-03

[Abstract] Objective To investigate the prognosis of patients with Sanders Ⅱ-Ⅲ calcaneal fracture and to provide guidance for clinical intervention. Methods From January 2015 to August 2018， 80 patients with Sanders Ⅱ-Ⅲ calcaneal fracture in our hospital were convenient selected and treated with modified "L" incision open reduction and internal fixation， and were followed up after operation. Based on the occurrence of wound complications as the basis of prognosis， the related factors affecting prognosis were analyzed. Results Among the 80 cases， 26 cases（32.50%） had postoperative complications. Smoking （Wald=36.347，P=0.000）， operation time ≤ 7 days （Wald=23.841，P=0.000）， operation time > 1.5 hours （Wald=14.076，P=0.002）， static retraction of flap （Wald=6.083，P=0.014） and no drainage after operation （Wald=13.468，P=0.009） were the main risk factors for prognosis. Conclusion In the course of clinical treatment of calcaneal fracture patients， smoking should be prohibited， operation should be carried out as far as possible after 7 days of fracture， operation time should be shortened， dynamic flap retraction mode should be selected， and negative pressure drainage device should be placed after operation， to reduce the incidence of wound complications and improve the prognosis.

[Key words] Sanders Ⅱ; SandersⅢ; Calcaneal fracture; Prognosis

跟骨骨折是臨床颇为常见的跗骨骨折类型之一，主要发病于20～40岁青壮年人群，约有75%的患者为关节内骨折，以SandersⅡ型、Ⅲ型最为常见，与高处坠落、交通事故等产生的垂直暴力密切相关[1-2]。由于跟骨解剖结构的复杂性，加之局部软组织的覆盖质量较差，给治疗造成了较大的困扰，术后的并发症较多，预后效果往往不佳[3-5]。该研究中，方便选取2015年1月—2018年8月间该院收治的80例SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者，探讨分析其预后情况，旨在为临床干预提供参考依据。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该医院收治的80例SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者，其中男性48例，女性32例;年龄20～54岁，平均（32.5±4.6）岁;高处坠落伤52例，交通事故伤21例，其他7例;SandersⅡ型47例，Ⅲ型33例。所有患者皆为闭合性骨折，经术前X线及CT检查确诊，术中病理诊断证实，排除同侧足踝部骨折、糖尿病、皮肤病、下肢血管性疾病、软组织感染等，在取得医院伦理委员会批准及患者家属知情同意后，接受相关的临床手术治疗。

1.2  手术方法

所有患者皆采用改良“L”型切口切开复位内固定手术进行治疗，具体操作为：选择患者外踝尖部上段约3 cm处作切口，向下弧形切开150°，横行部与足底平行，充分暴露跟骰关节，掀起皮瓣暴露骨膜，避免使用电刀，注意皮瓣与腓肠神经的保护，从腓骨远端、骰骨、距骨颈分别钻入2.0 mm的克氏针，沿着折线翻开跟骨外侧壁，清除净淤血与损伤坏死的软组织，根据骨折的位移程度进行复位，注意关节平整性、跟骨高宽度的恢复，复位时避免跟骨外側壁发生突起，将跟骨解剖钢板置于外侧壁，采用螺钉进行固定后，拔出克氏针，将伤口冲洗干净，缝合创口，加压包扎。

1.3  评价指标

所有患者皆在术后进行跟踪随访，以创口并发症的发生情况作为预后的判断依据。创口并发症诊断标准（具备以下1项以上）[6]：①创口渗出14 d以上;②血肿;③创口感染;④皮缘坏死;⑤创口裂开。根据相关文献与临床经验，选取年龄、性别、是否吸烟、手术时机、手术时间、是否植骨、皮瓣牵开方式、术后是否引流、是否应用抗生素作为可能影响预后的相关因素，比较创口并发症与这些因素之间的相关关系。

1.4  统计方法

运用SPSS 19.0统计学软件进行数据单因素分析，计数资料百分比（%）用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  影响预后的单因素分析

该组研究的80例患者中，术后发生创口并发症者26例，发生率为32.50%。其中，创口渗出9例（11.25%），血肿形成8例（10.00%），伤口感染6例（7.50%），创口裂开2例（2.50%），皮缘坏死1例（1.25%）。吸烟、手术时机≤7 d、手术时间>1.5 h、皮瓣静态牵开方式、术后未实施引流是影响预后的主要危险因素（P<0.05）。见表1。

2.2  影响预后的多因素分析

吸烟、手术时机≤7 d、手术时间>1.5 h、皮瓣静态牵开方式、术后未实施引流是影响预后的独立危险因素（P<0.05）。见表2。

3  讨论

跟骨是人体七块跗骨中最大的一块，位于足后下部，在正常的后足关节功能、足弓形态维持及负重应力的传导上有着非常重要的作用，当其受到高处坠落、高速撞击等暴力作用时，可造成跟骨骨折的发生[7]。一旦发生骨折，会直接影响患者的日常活动与生活质量，如果处置不当，还具有20%左右的致残风险，探讨影响跟骨骨折患者预后的相关因素显得尤为重要[8]。目前，临床上对于跟骨骨折常采用改良“L”型切口切开复位内固定手术进行治疗，能够有效的恢复跟骨解剖形态，具有较好的临床疗效。但由于跟骨结构位置的特殊性，创口渗出、血肿形成、伤口感染、创口裂开、皮缘坏死等创口并发症时有发生，因而也常将创口并发症作为评价预后情况的重要依据[9]。该研究中，笔者采用改良“L”型切口切开复位内固定手术治疗SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者，以创口并发症的发生情况判断预后情况，以分析其相关的影响因素。

研究结果显示，该组研究的80例患者中，术后发生创口并发症者26例，发生率为32.50%，这一结果与杨振军等[10]研究报道的“切口并发症总发生率33.3%”基本一致，充分反映了改良“L”型切口切开复位内固定手术治疗跟骨骨折患者，仍然具有较高创口并发症风险，探讨其导致创口并发症发生的相关危险因素，对于临床治疗方案的改进具有较好的指导意义。同时，结合单因素与多因素结果显示，吸烟、手术时机≤7 d、手术时间>1.5 h、皮瓣静态牵开方式、术后未实施引流是影响预后的主要危险因素（P<0.05），深入分析其原因可能为：吸烟所产生含有大量有毒有害物质的烟雾进入患者体内后，可对患者的血管收缩功能、外周血管微循环等产生严重影响，从而增大了四肢远端组织的缺血缺氧状态，增加感染与局部坏死风险;创伤后骨折区域会发生较为严重的软组织损伤水肿，骨折处已形成纤维骨架，如果在水肿未进行有效控制、皮肤状态不理想的状态下实施急诊手术，可能会给手术疗效造成较大的影响;手术时间过长时，患者在术中使用止血带的时间也相对延长，对于局部组织的压迫性缺血缺氧加重，不利于术后创口的愈合[11];皮瓣静态牵开方式会给皮瓣的血供造成较大的影响，从而会给术后组织恢复增加难度;术后未进行有效引流，也可能造成术后跟部水肿、血肿，继而可能继发感染，留置负压引流装置对于降低创口并发症发生率有着较好的效果。

综上所述，笔者认为，在跟骨骨折患者的临床治疗过程中，应嘱患者禁止吸烟，尽量在患者骨折7 d后实施手术，改良术式缩短手术时间，选择动态皮瓣牵开方式，术后留置负压引流装置，从而降低创口并发症发生率，改善预后。

[参考文献]

[1]  姚琦，仇永辉，祝孟海，等.跟骨骨折术后切口并发症的分析及预防策略[J].中华创伤骨科杂志，2015，17（9）：757-760.

[2]  季科，王素春，李丹勇，等.影响跟骨闭合性骨折术后愈合和皮瓣坏死的因素分析[J].实用骨科杂志，2017，23（4）：309-311.

[3]  Howells NR，Hughes AW，Jackson M，et al.Interobserver and Intraobserver Reliability Assessment of Calcaneal Fracture Classification Systems[J].J Foot Ankle Surg，2016，53（1）：47-51.

[4]  陈斌，孙海钰，王东，等.闭合性跟骨骨折切口并发症的相关因素分析[J].中华临床医师杂志：电子版，2015，9（11）：2102-2106.

[5]  Boffeli Troy J，Abben， Kyle W.Modified Dwyer Osteotomy with Rotation and Reinsertion of Autograft Bone Wedge for Residual Heel Deformity Despite Previous Delayed Subtalar Joint Arthrodesis After Calcaneal Fracture[J].J Foot Ankle Surg，2014，53（6）：799-805.

[6]  范新星，沈彦，谢文龙，等.跟骨外侧延长L形切口并发症的危险因素分析[J].中国骨伤，2017，30（4）：339-344.

[7]  Calcaneal Avulsion Fractures： A Case Series of 33 Patients Describing Prognostic Factors and Outcomes[J].Foot Ankle Spec，2015，8（1）：10-17.

[8]  Backes M，Schepers T，Beerekamp MSH，et al.Wound infecti ons following open reduction and internal fixation of calcaneal fractures with an extended lateral approach[J].International Orthopaedics，2015，38（4）：767-773.

[9]  Goldzak，M.，Simon，P.，Mittlmeier，T，et al.Primary stability of an intramedullary calcaneal nail and an angular stable calcaneal plate in a biomechanical testing model of intraarticular calcaneal fracture[J].Injury，2015，45（Suppl.1）：S49-S53.

[10]  楊振军，何新泽，孙勃，等.改良“L”型切口治疗跟骨骨折疗效及并发症相关因素研究[J].中国矫形外科杂志，2015，23（12）：1123-1126.

[11]  顾文奇，施忠民.跟骨关节内骨折手术治疗并发症及其预防[J].国际外科学杂志，2015，42（11）：728-730.

（收稿日期：2019-03-10）