信阳市新型农村合作医疗大病保险制度实施现状及问题研究

李思雅 张鹏琦 唐小淋

[摘要]近年来，随着新农合大病医疗保险体制的深入开展，逐渐获得了农民朋友的一致认可，试点城市也在不断的增加。分析信阳市新农合大病医疗保险的实施现状，发现其存在商业保险承办大病医疗保险的方式须亟待完善、基金筹资管理须强化、筹资标准偏低等一系列的问题，并提出相应的对策和建议。

[关键词]新型农村合作医疗;大病医疗;保险制度

[中图分类号]R197[文献标识码]A

“辛辛苦苦一辈子，一人患病就会给一个普通家庭带来巨大的压力”。这是大多数人对大病突袭一个十分生动的形容，在当今社会的很多地方，假设一个家庭中的某一位成员患了大病，这将会给一个普通的家庭带来沉重的经济负担。截止到目前，信阳市的十个县（区）已全部施行了新农合制度，而大病保险制度则是为配合新农合制度所制定的一项新的保障措施，是对于家庭救治的一股新的力量，是针对一般百姓因患大病所产生的昂贵的医疗费用所给予的報销，以此来帮助普通家庭因患大病而造成的风险和经济损失。新型农村合作大病医疗保险是为体现社会互助共济，促进社会公道正义的制度性安排，目的是为帮助普通百姓摆脱“因病致贫”和“因病返贫”等问题的困扰。

1 信阳市新型农村合作医疗大病保险制度实施状况

1.1 信阳市新型农村合作医疗大病保险制度的实施内容

新农合大病医疗保险制度是对新农合医疗保障制度的延展和有效的补充，新农合大病医疗保险制度是本着以改革和深化医疗卫生体制以及解决人民群众“看病难、看病贵”的问题为主线，目的是为了农村居民的健康水平能够快速提高而建设的重特大疾病保障机制。

从2013年3月1日起，乳腺癌、肺癌、结直肠癌、耐多药肺结核等十八种疾病的治疗，已被纳入主要农村医疗保险的范围，随之，保障的病种数量也增加到二十种，这二十种重大疾病是按照病种付费实施限制，不受新农合报销药物目录和基本诊疗项目目录的限制，包括医疗费用按补偿比例规定对限额内的实际医疗费用给予补偿，对于患有重大疾病的患者，医疗救助基金按照医院和门诊费用15%予以救济。

信阳市大病医疗保险所赔付的起付线标准是1.5万元，最高的补偿金额可以达到30万元，而且会根据不同的花费金额来给予报销，花费金额在1.5万元至5万元（含5万元）的所给予报销的比例是其花费的50%，花费金额在5万元至10万元（含10万元）的部分所给予报销的比例是其花费的55%，花费金额在10万元以上的部分所给予报销的比例是其花费的65%，且每一年补偿报销的花费金额封顶线是30万元。

此前，河南省开展即时结报的新农合定点医疗机构已有295家，假设新农合的参合人员想要在省内实现即时结报，必须单次住院所承担的医疗费用符合且超过新农合大病医疗保险制度所制定的补偿起付线的标准，就可以在新农合基本医疗机构和大病医疗定点机构实现同步双项的即时结报，而对于参合人员在省内跨区域即时结报以及多次住院的，在省内和省级新农合管理信息系统联网的跨区域结报医疗机构是按照其住院所承担的医疗费用累计超过并符合新农合大病医疗按保险制度所制定的补偿起线的标准，就可以在最后一次住院的定点医疗机构实施即时结报。

除此之外，还有另外几种情况的参合患者符合新农合基本医疗大病保险补偿标准，第一种是在省外非即时结报医疗机构住院的;第二种是在即时结报时却因为种种原因不能够及时结报者;第三种是在省内没有即时结报者。遇见这几种情况的参合患者可以凭借身份证明，住院费用汇总清单，所在治疗医院的诊疗知情书，诊断治疗证明的复印件以及在新农合定点医疗机构住院的费用补偿结算票据以此作为大病保险补偿的材料到本地参合指定的商业保险机构服务网点去办理补偿手续。

信阳市中心医院、市肿瘤医院市二院、154医院、市五院、市骨科医院、解放军71811部队医院等十家定点医疗机构办理这类符合重大疾病条件的农村参合患者，需要到其所在县区的新农合医疗经办机构提出所需申请，然后由县区的新农合医疗经办机构签字并签发转诊证明，如果是重大疾病的患者因患急诊或者无法正常进行转诊治疗的，可以在其救治而非定点医院进行治疗，只要在实施救助后的三个工作日内，补办转诊审批手续，同时办理电子转诊，则患者在出院时即可到有关机构办理新农合大病保险的相关补偿手续。

1.2 信阳市新农合重大疾病医疗保障制度的进展

信阳市总人口802.8万，其中农村人口659万，河南省在2003年统一安排了新农合的试点任务，信阳市的试点工作首先在固始县展开，2006年又相继增加了一批新农合试点，截止到2010年，全市参合农民达到625.87万人，参合率为94.97%，为了稳步推进新农合工作的顺利进展，又进一步完善方案。

从2010年开始，每个农民的筹资水平由150元提高到了2011年的230元，但这部分的筹资金额并不是由农民自己担负，其中中央政府补贴了108元，省级政府补贴了46元，市级政府补贴了18元，县级政府补贴了28元，农民自己只需交纳30元即可。所以在新农合大病保险资金的筹集上，并不会带给农村参保人员任何的经济负担，而且信阳市所有参加新农合人员均可享受。为大力提倡以人为本，贯彻落实科学发展观概念，不断的扩大农民的收益范围，积极指导各级组织调修了统筹补偿的方案。一是将住院费用的起付线和报销的比例加以确定。决定从2011年开始实行分级补偿，目的是为了提高广大农民家庭抵御大病风险的能力。二是要提高大病补偿费用的封顶线。二是要将当年一年确切获得的大病保险补偿金额（包括特殊病种和慢性病的补偿费用）加以累计计算。三是将15种特殊病种以及慢性病的门诊费用也纳入了新农合补偿的范围之内，补偿的比例将高于50%。

信阳市在2011年1月至9月这段时间内，全市新农合所补偿的医疗费用总数达到65759.63万元，其中慢性病的补偿费用达10650.78万元，住院补偿的费用达43670.64万元，，住院分娩补偿费用达1157.43万元，门诊补偿费用达10280.78万元。享受到新农合补偿费用农民的人数是3316496人，其中享受慢性病补偿的人数有10091人，享受住院补偿的人数有233206人，享受住院分娩补偿的人数有15608人，享受门诊补偿的人数有3057591人。并且在这段期间，享受新农合大病医疗保险补偿的医疗费用达到10000元的农民人数有6000人，达到30000元的农民人数有65人，达到100000元的农民有4人。

信阳市对于符合新农合大病医疗保险补偿条件标准的住院参合患者来说，在2014年10月1日后对产生的医疗费用，其可以享受即时结报并且参合患者只要符合补偿条件，在定点医疗机构实施报销补偿时，所有的问题都可以做到一次性解决并且尽最大的努力来满足参合患者的需求，但同时需要注意的是，新农合大病医疗保险的补偿是有时间限制的，从每一年的1月1日起至每一年的12月31日截止，如果是跨时间限制并符合新农合大病医疗保险补偿条件标准的参合患者，则按照其出院时间正在执行的大病保险政策来实施，新农合大病保险的补偿保险时间虽然是2014年10月1日才开始全面启动的，但是前9个月所开销的医疗费用如果符合大病医疗保险补偿条件的也可以报销，所以我国大病保险的报销费用是从2014年初就开始的，只不过2014年10月1日之前的报销方式和2014年10月1日报销方式不同，在2014年1月1日至2014年9月30日这段时间所发生的合规自付医疗费用则需要参合患者到定点大病医疗保险商业机構的网点去办理补偿手续，而在2014年10月1日之后所发生的合规自付医疗费用则可以在定点医疗机构享受“一站式”的便捷服务。

2 信阳市新型农村合作医疗大病保险制度存在的问题

2.1 商业保险承办大病医疗保险的方式亟待完善

大病保险首次提出通过政府招标的方式选定承办大病保险的商业保险机构，凡是吻合根本准入条件的商业保险机构能够按照自己的意愿投标，如中标后则以保险公司的形式加入，必然会给大病医疗保险注入新鲜血液，但随之而来的也会有很多问题，因为商业保险的形式则是以盈利为目的的，它是在赚取更大利益的基础之上才会积极参与大病保险联保的。如何更好地实施大病保险，以及如何监督大病保险的处理和报销等。需要相关的法律法规的保护、监督和约束。多年来，由于存在大量的商业保险的报销问题，甚至在很多问题的反馈效果上，大多数人对商业保险的信任存在着消极的态度。

2.2 筹资标准偏低，仅能“普惠”不能“解难”

按照目前资金的筹集标准来说，其中中央政府补贴了108元，省级政府补贴了46元，市级政府补贴了18元，县级政府补贴了28元，农民自己还需交纳30元，反映了现行的新农合只能解决低层次的“包容性”的农村医疗卫生问题，真正离“急救与解决问题”还存在一定的差距，因病致贫的问题仍然难以从根本上消除。

2.3 基金筹资管理要强化，运行费用亟须保障

信阳市作为河南省新农合第一批试点，筹资已有四年时间，当前乡村两级组织每次遇到筹集资金都需要做大量的思想工作，有时需要缴纳十元的参保费用，组织人员需要往群众家庭跑三、四趟，这种短期的行为成本将直接威胁到新农合医疗制度的可持续性。

还有另外一个问题就是由于有关人员和单位组织套取新农合资金漏洞，各地政府和组织正在探索新农合基金的管理办法，目前已经制定出管办分离的模式，但是由于各种原因和问题的出现，所以现在还没有实现真正的管办分离。此前对控制卫生行政部门的公立医院机构，管理还比较容易，但随着更多的商业机构加入到定点医疗单位，结合一些曾在区域内出现过的社保基金和住房公积金问题，对于当前正处在发展中的新农合基金管理也产生了影响，所以必须对新农合基金管理进行科学的制度设计和严格监管。

3 完善信阳市大病医疗保险制度的政策建议

3.1 制定有关大病医疗保险制度方面的法律法规

实施医疗保险制度需要运用相关法律法规的手段，以保证医疗保险基金工作的顺利开展，保证医疗保险资金的来源，对于未保或者是对医疗大病保险单拖欠的单位和个人，劳动和社会保障部门应当依法强制征收大病医疗保险费用，加强大病保险的宣传，提交用人单位依法缴纳保费的参保意识，做好人民群众的思想工作，以此来确保大病医疗保险制度稳定、持久的发展下去，才能够真正做到利民惠民。

3.2 在大病医疗保险的制度下解决农村资源不均衡问题

当前，我们政府应该加大对新农合大病医疗保险的投入力度和补助金力度来改善农村居民的医疗条件，增加对大病医疗的关注度，而且也可以和公益基金合作能够从更大层面上增添对大病医疗报销的病种，提升大病报销的比例，继续深化医疗体制的改革，加快推进大病医疗保障体系的建设，以此来改善在大病医疗保险下的运行环境，解决农村资源不均衡问题。

3.3 应加强对商业保险机构的监管力度

承担信阳市新农合大病保险的商业机构是中国人寿保险股份有限公司，由于对承担大病保险的商业机构要求有严格的标准，必须要由综合实力强，公司网点经营的多，创办经验丰富的大型保险公司来承办，我们就要创建价格动弹调整机制，把相互合作的期限延长到三至五年乃至更长的时间，以此来增加大病医疗保险机制运行的稳定性和服务的持续性。

3.4 建立大病诊疗的信息跟踪制度以及如何提高服务效率

在经营大病保险业务中所存在的主要风险是道德风险和医疗机构盈利的导向风险，并且医疗机构盈利的诱导风险不仅是风险管理控制中最难处理的问题，而且也是提高服务效率的重点问题。建立疾病信息跟踪系统的诊断与治疗，目的是为了从不同方面达到预警效果，及时掌握患者的医疗保险的支付状况，要做到充分了解，搜集信息，以此来做到服务到位。对此应该要求我们的医护人员和为新农合服务的有关人员，在思想观念中就要树立为客户服务的意识，还要实行评分模式，简化处理流程、手续及支付周期，以此凸显我们时时刻刻以顾客为先的服务态度，以此来做到真真正正的利民惠民。

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