探讨适合伞科医生筛查社区老年轻度认知障碍方法

刘嘉璐 陆媛 汪浩

摘要 随着我国多层次养老保障体系的不断健全，医疗保健水平的不断提高，人口老龄化带来的各类社会问题日益突显，其中认知障碍成为危害老年人身心健康的又一重大威胁。老年认知障碍不仅直接影响到患者自身，更对其家庭以及社会造成沉重的负担，然而认知功能障碍在社会公众中并未得到足够重视，基层医疗实践中缺少识别老年认知障碍的方法。本综述通过总结国内外对认知功能障碍的不同筛查方式，包括精神心理量表、影像学、遗传学等，尝试探索适合家庭医生筛查社区老年认知障碍的方法。

关键词 认知障碍;社区;筛查;量表

根据国家统计局的发布，2014年末我国65周岁及以上人数约13 755万（10.1%）。随着老龄人口比例的不断提高、老龄化程度日益加重，认知功能障碍的患病率逐渐增加【1】。轻度认知功能障碍（MCI）进展为阿尔茨海默病（AD）的风险较大。国外2年队列研究结果提出65岁以上MCI老年人群随访累计AD发病率14.9%[2]。MCI逐渐得到更多的社会关注度，2014年中国轻度认知功能障碍患者人群近3 700万【3】，筛查MCI成为社会目前严峻的任务。

MCI的定义与诊断

轻度认知功能障碍的概念是由Reisherg等在1982年首次提出，伴随进一步对MCI的深入研究【4】，MCI的概念也不断发展更新，最初MCI特指为AD的临床前期状态，现在MCI已公认为健康老化和痴呆的过渡阶段【5】。然而目前国内外暂无MCl诊断的“金标准”，诊断标准也是不断地修正更新。1999年Petersen等首先总结提出MCI的5条诊断标准旧：主诉记忆力减退、日常牛活能力正常、一般认知功能正常、与年龄不符的记忆力异常、无痴呆症表现。欧洲AD协会MCl工作组于2006年拟定诊断标准：患者或知情者发现在过去1年中患者的认知功能出现衰退迹象;临床评估证实确实存在认知障碍;日常牛活能力无严重影响;无痴呆。该诊断标准更为具体，也得到了更多学者的肯定，被广泛应用于各类研究中。2017美国神经病学学会（ANN）新指南强调评估不应该单纯依靠患者主观记忆障碍病史【7】，而应使用经过验证的筛查T具，对MCI筛查阳性的患者还应该结合临床评估认知功能和状态，进行更为深入及正规的神经心理评估。

MCI的分类

国内外对MCI的分类标准众多，最常见是根据累及的认知域，分为遗忘型和非遗忘型两大类型，再通过认知域数量的不同分成不同的亚型。遗忘型MCI（aMCI）以记忆障碍为主要特点：①仅有记忆单认知领域遗忘型MCI;②还有其他认知领域障碍的称为多认知领域遗忘型MCI;非遗忘型MCI指无记忆障碍：③仅仅存在单个非记忆领域障碍为单认知领域非遗忘型MCI;④同时有多个非记忆认知领域功能障碍的是多认知领域非遗忘型MCI。文献提出aMCI向AD进展的年转化率约IO% - 40%【8】，因此aMCI成为研究的重点，也是亟待早期识别和筛查的目标。

适合全科医师筛查MCI神经心理量表工具

神经心理学量表测试是目前筛查MCl重要且使用最为广泛的诊断方法，但目前还没有国内外一致公认的较为全面、简单易操作、客观评价的筛查量表，故至今仍是沿用AD的检查量表。

简易智力状态检查量表（MMSE）是临床上最常用的筛查工具，量表包括5个认知域，总计30分，用时5 - IO min。国内一般根据受试者的教育程度的不同，分界为：文盲组17分，小学组20分，中学组及以上24分，低于划界分则认为受试者认知功能受损【9】。国外荟萃分析表明以24分划界时【10】，MMSE诊断痴呆的灵敏度85.0%，特异度90.0%。但MMSE缺少执行功能的检测，缺少情景和记忆以及视空间的领域，易受年龄、种族及教育的影响【11】。但MMSE检测本身就存在天花板效应，所以对于健康人和MCI区分作用非常有限，不适用于社区MCI患者筛查【12】。

蒙特利尔认知测验（MoCA）2004年由Nasreddine为筛查MCI设计的评估工具，共6个认知域，总计30分，用时约IO min。推荐分界26分时，当受教育年限<12年加1分，诊断MCI（不包含非aMCI）的敏感度和特异度分别达90%和87%【13】。MoCA相较于其他量表内容增加执行能力领域，提高记忆领域难度，对MCI患者筛查识别力更高，较MMSE灵敏度高，尤其是对aMCI的筛查更敏感，但MoCA受语言以及教育水平影响明显，并且國内外对于分界值仍尚有争议【14】。

安登布鲁克认知功能检查（修订版）（ACE-R）由剑桥大学没计并修订，共5个认知域，总计100分，得分越高，认知功能越好。日本研究员通过使用ACE-R量表对MCI患者进行大规模筛查，发现敏感度与MoCA相近【15】。ACE-R量表以74/75作为分界值时筛查MCI灵敏度达93.5%，特异度达到65.1%【16】，但调查耗时多，受年龄影响大。

其他方法

除了量表筛查，学界对MCI筛查手段层出不穷，以下介绍其他方法。

体液：研究表明，脑脊液tau蛋白的增加以及A B 42的减少可用于MCI的早期识别并对MCI向痴呆症发展的风险进行检测【17】;脑脊液磷酸化tau蛋白增加对鉴别MCI和健康者的敏感度和特异度分别为79.6%和83.9%【18】。

影像学：研究表明通过影像学可以发现局部白发神经活动，同时伴功能连接的异常可以早期识别MCl【19】;越来越多的研究者使用结构性磁共振成像、PET/CT以及单光子发射型计算机断层显像术观察脑血流代谢情况，标记放射性核素观察沉积残留，对MCl的诊断提供更加客观的依据。

双重任务组合：2011年AI-YahVa等对步态联合认知功能进行双重任务测试【20】，荟萃分析肯定其有效性以及操作可行性。Toosizadeh利用上肢运动与认知功能结合【21】，与下肢步态结合认知功能检测具有相关性，此外还有视觉等其他领域与认知双重任务操作检查【22】。

三联征：2017年国外研究者对认知功能进行筛查，主要为三个方面，包括独立征象（AAS）、转头征象（HTS）和掌声征（AS）三联征【23】，每个征象均反映患者日常牛活活动的恶化，与认知障碍以及潜在神经退行性疾病相关，且该检测方法操作简单、快速、高效。

遗传学：载脂蛋白E s 4（ApoE 8 4）等位基因影响脑白质的改变，是MCI进展为AD的危险因子。VANA等研究结果提示即使为认知功能正常的老年人，当携带≥1个ApoEe4等位基因时较易发展成为遗忘型M CIi[24]。

目前國内外没有可以完全治愈AD的方法，早期治疗可以延缓病情的发展，因此早期进行认知功能评估是治疗AD的关键。国外调查表明全科医牛临床诊疗轻度痴呆的漏诊率高达91%[25]，随着中国分级诊疗的逐步推进，加强对认知障碍的重视以及有效的筛查是社区卫牛机构必须正视的一个问题。展望在将来有更加完善快捷权威的工具，协助全科医生早发现早干预认知功能障碍的患者，成为健康“守护人”。

参考文献

【1】Flaherty JH，Liu ML，Ding L，et aI.China：the174中国社区医师2019年第35卷第11期____aging giant[J].J Am Geriatr Soc.2007.55（8）：1295-1300.

【2】Petersen.Ronald C.Lopez.et al.Practiceguideline update summary：Mild cognitiveimpairment：Report of the Guideline Devel-opme nt.Dissemination.andImplementationSubcommittee of the American Academy ofNeurology[J].Neurology，201 8，90（3）： 126-135 .议 【J】中华学杂忐.2014.33（8）：817-825.

【4】Reisherg B.Ferris SH，De Leon MJ，et al.TheClohal Deterioration Scale for assessment ofprimary degenerative dementia[J].Am J Psy-chiatry，1982.（139）：1136-1 139.

【5】Stephan BC.Savva GM，Brayne C.et al.Opti-mizing mild rognitive impairment fr dis-criminating dementia risk in the general old-er population[J].Am J Psychiatry，2010， 18（8）：662-673

【6】Petersen RC.Smith CE.Waring SC，et al.Mildcognitive impairmentclinical characteriza-tion and outrome [J].Arch Neurol， 1999.56（3）：303-308.

【7】Ronalrl C.Petersen. MD.PhD et al.Practiceguideline update summary：Mild rognitiveimpairment[J]. Neurology？.2018.（90）： I - lO.

【8】Meguro k.Clinical features ofmild cognitiveimpairment and dementia in ammunity：anupdate of the osaki-tsjiri project[J].Tohoku JExp Med.2008.215： 125-131.

【9】贾建平.中国痴呆与认知障碍诊断[M]北京 ：人民卫生出版社.2010：（9）：123.

【10】Trivedi D.Cochrane revew summary：Mini-Mental State Examination（MMSE）forthe detertion of dementia in clinically une-valuated people aged 65 and over in commu-nity and primary care populations[J].PrimHealth Care Res Dev，2017.1 8（6）：527-528.

【11】Velayuclhan L，Rvu SH.Rarzek Met al.Re-view of Tests for patients with suspeeted de-mentia[J].lntPsychogeriatr，20 14.26（8）：1247-1262.

【12】Hoops S.Nazem S.SiderOWf AD.et al.Validityof the MoCA and MMSE in the detetion ofMC.I ard dementia in Parkinson disease[J].N euroLogy，2009，73（21）： 1738- 1745.

【13】Nasreddine ZS.Phillips NA.Bedirian V.et al.The Montreal Cognitive Assessment.MoGA：hrief sEreening tool for mild cognitive im-pairment[J].J Am Ceriatr SOC.2005.（53）：695-699.应用【j】中国健康心理杂志 ，2015，（8）：1212-1215.

【15】Yoshida H.Terada S.Honda H.et al.Valida-tion of the revised Addenbrke' s Cogni-tive Examination（ACE-R）for detecting mildcognitive impairment and demrntia in a Jap-anese population[J] lnt Psychogeriatr，2012，24（1）：28-37.

【16】王變荣，张志宇.Addenbrooke改良认知评估量表对老年人认知障碍诊断效力的研究【J】.实用医学，2018.32（1）：68-70.

【17】Mattsson N，Zetterj）erg H.Hansson O.et al.CSF bibmarkers and ineipient Alzheimerdisease in patients with mild cognitive im-pairment[J]JAMA，2009.302（4）：385-393.

【18】Mattsson N，Zetterherg H.Hansson O.et al.CSF biomarkers and incipient Alzheimerdisease in patients with mild rognitive im-pairment[J].JAMA，2009，302（4）：385-393.

【19】Creirius MD.Srivastava C.Reiss AL.et al.Default-modr network actixity distinguishesAlzheimer's disease from healthy aging：evi-demie from funrtional MRI[J].Pr NatlAc-.ad S（.i L SA.2004， 101（13）：4637-4642.

【20】Al-Yahya E，Dawes H，Smith L.et al.Cogni-tive motor Interferemle while walking：a sys-tematic review and meTa-analysis[J].Neuro-sci Biohehav Rev.2011，35（3）：715-728.

【21】Toosizadeh N，Najafi B.Reiman EM，et aI.Up-per extremity ciual-task function：an innova-tive methoci to assess cognitive impairment

【22】Makizako H.Dcli T.Shimada H.et al.Relation-ship between dual-task performarwe andmild cognitive impairment[J].Ceriatr Geron-tol Int.2013.13：314-321.

【23】lsik AT，Soysal P，Kaya D.et aI.Triple test.aimpairment in Older adults[J].Psychogeriat-rics.2018，（18）：98-105.

【24】Vana L.Kanan NM，LgWu IC，et al.Progres-siOn Of tau pathology in tholinergic Basalforehrain neurcms in mild cognitive impair-ment arul Alzheimer ' s disease[J].Am JPath0l.2011.179（5）：2533-2550.

【25】 Valcour VG.Masaki KH，Curb JD，et al.ThedetecticN of dementia in the primary Caresetting[J].ArchInternMeD.2000， 160（19）：2964-2968.