临床药师对胃肠内科相关疾病的药学监护切入点的探讨

余晓玲

摘要 目的：了解胃腸内科相关疾病临床治疗中临床药剂师实施药效监护的切入点。方法：以临床药师对胃肠内科相关疾病的药学监护实例作出发点，分析在临床上治疗胃肠内科相关疾病的药学监护切入点。结果：根据临床病症，判断和选择正确的治疗用药方案、关注药物在患者身上可能引起的不良反应及预防，并且能够指导患者合理用药、教育等作为临床药物监护的切入点开展药学监护工作。结论：临床药师进行药学监护工作，能够提高胃肠疾病患者治疗的安全性，增强治疗方案的有效性，减少不良反应发生的情况。

关键词 临床药师：胃肠内科：疾病药学监护

胃肠疾病是人体消化系统胃肠部位好发的一种疾病，种类多、症状不典型[1]。一旦病情严重化后，患者会在牛气、吃刺激食物等诱因下，出现不同程度的胃痛、腹痛，甚至呕血和癌变。由于这类疾病是损伤身体器官的疾病，大部分患者需要长期用药、注意牛活饮食规律等【2】。但是，许多患者都存在药物滥用的现象或者病发严重时才选择就医。为探讨在临床治疗胃肠内科相关疾病时，临床药师配合医护人员的医护行为所采取的药学监护行为的切入点，本研究进行如下分析。

病历资料

患者，男，63岁，既往有慢性胆囊炎病史、10年高血压病史、1年糖尿病病史。2011年3月开始无明显诱因间断出现黑便，反复在多家医院就诊，胃镜检查及结肠镜检查均考虑炎症性肠病，克罗恩病可能性大。2012年12月给予肠系膜上动脉造影及骨髓干细胞移植对症治疗效果差，仍间断出现黑便症状，长期口服美沙拉嗪颗粒治疗。2014年II月行右半结肠切除术，2015年6-8月又出现便血，开始1次/d口服强的松片，逐渐减至20 mg/次，便血症状消失。2017年8月31日又无明显诱因排出暗红色软便2次，总量约150 9，为求进一步诊治来院，我院门诊以“消化道出血”收住院，初步诊断：消化道出血、克罗恩病、糖尿病、高血压。

治疗经过：入院当晚初始医嘱：0.9%氯化钠注射液250 mL+矛头蝮蛇血凝酶（巴曲亭）3U立即静脉滴注;葡萄糖氯化钠注射液500 mL+维牛素C注射液2g+氯化钾注射液IO mL静脉滴注;0.9%氯化钠注射液100 mL+地塞米松磷酸钠注射液10 mg静脉滴注。症状：排暗红色软便4次，轻度腹部疼痛不适。

入院治疗第2天：止血：白眉蛇毒血凝酶f注射用）I kU肌内注射，1次/d。0. g%氯化钠注射液250 mL+酚磺乙胺注射液1.5 9静脉滴注1次/d。抗炎：甲磺酸左氧氟沙星0.3 9静脉滴注，2次/d;0.9%氯化钠注射液100 mL+地塞米松磷酸钠注射液IO mg静脉滴注，1次/d。0.9%氯化钠注射液500 mL+维牛素C注射液l g+氯化钾注射液10 mL静脉滴注，3次/d，补液营养支持、降压、降糖治疗。症状：晨起头晕乏力不适，排暗红色软便1次，轻度腹部疼痛不适。

人院治疗第3天：治疗继续同上，患者诉晨起头晕乏力不适，连续2 d未人眠，嘱阿普唑仑片0.4 mg口服，1次/d_排解淡黄色软便1次，不适症状较前减轻。

入院治疗第4天：患者诉晨起无明显头晕乏力不适，检查相关指标好转，潜血仍阳性，治疗继续同上。复查血红蛋白（65.O g）较前有所下降，不排除继续出血可能，继续上述治疗方案。

入院治疗第5天：停止补液，明日停止血药，其余治疗同上。

入院治疗第10天：大便黄色，无呕血及黑便，饮食、入眠可，大便潜血阴性，停抗牛素、停地塞米松静脉滴注，改口服泼尼松片30 mg，1次/d。出院嘱继续口服泼尼松片30 mg，1次/（1，阿普唑仑片口服，0.4 mg，1次/d，1个月后门诊检查。

讨论

药学监护切入点：（l）用药分析：该患者以消化道出血收治，需立即止血，再考虑克罗恩病的特点给以糖皮质激素、抗炎、补液治疗，但该患者合并有糖尿病、高血压等疾病，用药上要兼顾考虑。初始医嘱用了葡萄糖氯化钠注射液作为溶媒，建议改用氯化钠注射液，以避免引起血糖的不稳定。根据巴曲亭的说明书用法用量显示：①给药途径仅有皮下注射、静脉注射、肌内注射、局部用药，而没有静脉滴注;②2013年10月16日修订说明书中，不良反应提到过敏样反应、过敏性休克等，建议临床医生用药前仔细询问患者用药史、过敏史。（2）监控及预防不良反应：糖皮质激素常见的不良反应有库欣综合征、血糖升高、高血压、血胆同醇升高、血钠升高、血钙降低、血钾降低、诱发或加重感染、出血倾向、肠穿孔、骨质疏松、股骨头坏死、消化性溃疡等，患者以往就有长期糖皮质激素用药史，此次复发再次使用，期间：①应注意补充钙剂、维牛素D、骨化三醇以预防骨质疏松;②应定期监测血钾、血糖、血压，适当时要调整降糖降压药的使用剂量或使用时间、使用次数。甲磺酸左氧氟沙星氯化钠注射液静脉滴注时应缓慢，静脉滴注时间≥t h。（3）给药说明：告诉患者服强的松片时最好遵循糖皮质激素的分泌规律，在每日早餐后一次性顿服ld的总量，可减少不良反应的发生，减少消化道的刺激。不可随意减量或停用，否则会出现停药反应。阿普唑仑片睡前服用，若自然睡眠可，应尽量减少使用或不用，避免出现依赖。（4）患者教育：克罗恩病是一种发病原因未明的慢性病，应注意不要劳累，避免精神紧张、失眠等，保持乐观的生活态度及健康的牛活方式，饮食上应选择易消化、富含营养、有足够热量的食物，注意补充多种维牛素，忌饮酒、食辛辣食物，叮嘱患者定期检查血糖、血压的变化，若有不适，及时到医院调整治疗方案。

一直以来，由于胃肠疾病分类复杂、发病原因众多，目前国内外临床对胃肠疾病的发病机制没有确切的研究结论，在胃肠疾病临床治疗时，药物种类繁多没有确定的用药指导和药物相互作用等用药监控容易产牛不同程度的用药不良反应，需要有明确的药物监控方向对个体化用药安全进行监控【3】。近年来，南于临床用药工作的专业化和深入，能从用药方向科学监控疾病治疗，关于临床药师进行用药监护辅助临床治疗的治疗力‘法越来越受到业内外人上的广泛关注。由于治疗胃肠疾病时，临床症状不典型，而且在疾病早期发作时，患者适当的休息后能够减轻症状或者症状暂时消失，容易导致患者不针对自身的疾病发病原因随意选择胃肠疾病类药物，甚至不服药，从而降低疾病治疗效果或者导致疾病恶化。本病例中，临床药剂师根据该病的特点、该患者的疾病特点从多个角度判断、选择正确的治疗用药方案，关注使用药物在患者身上可能引起的不良反应及预防，并且能够指导患者合理用药、重视患者教育，以提高患者治疗依从性。综上，临床药剂师在临床治疗中进行药学监护具有重要的临床意义。

参考文献

【1】骆丽芳.我国药学监护文献分析【J】.中国医院药学杂忐，2017，37（4）：319-321

【2】李映辉.基于中西药相互作用探讨中医院临床药学监护要点川中成药，2016，38（1）：222-226.

【3】周桂莲.不合格减肥药所致药物性肝炎的药学监护示例分析【J】中围医药指南，2016，14（8）：218-219.