多种方法联合治疗压疮晚期肉芽创面临床体会

秦国强 丁明华

压疮晚期肉芽创面属于压疮中的顽症,多因患者年龄较大、压疮创面较大、基础疾病较多、压疮治疗不及时等原因所致[1]。因此种创面纤维板及瘢痕组织增生明显,常规换药治疗多无效,故目前临床上多采用微粒皮种植、负压封闭引流等技术进行治疗,虽取得了一定的临床疗效,但由于此类肉芽创面常感染严重,且肉芽基底部形成的纤维板及增生的瘢痕组织可阻碍局部血液运行,致使微粒皮种植的皮片成活率较低[2],负压封闭引流的治疗疗程较长[3]。而多项研究证实,烧伤创疡再生医疗技术对糖尿病足、压疮等慢性难愈合创面具有显著疗效,故笔者自2017年2月至2018年6月将湿润烧伤膏换药、负压封闭引流、自体微粒皮种植联合应用于了10例压疮患者的晚期肉芽创面的治疗,取得了满意的临床疗效,现报告如下。

1 临床资料

本组患者共10例,均为2017年2月至2018年6月中铁十二局集团中心医院创面修复科收治的有晚期肉芽创面 （基底纤维板明显,伴不同程度瘢痕增生）的压疮患者,其中男性6例、女性4例,年龄55～88岁,压疮病程3～12个月,创面面积5.0 cm×4.0 cm～20.0 cm×15.0 cm,合并有营养不良者10例、慢性呼吸衰竭者7例、贫血者7例、糖尿病者3例、脑梗死后遗症者3例。本研究经中铁十二局集团中心医院伦理委员会批准,且所有患者均签署了知情同意书。

2 方法

2.1 基础治疗及护理

针对患者的具体病情给予其营养支持、抗感染、肢体康复锻炼等综合治疗,以及健康宣教、饮食指导等综合护理。

2.2 创面治疗

以创面可见少量出血为准,于局部麻醉下行瘢痕组织及纤维板清除术,术后创面均匀涂抹湿润烧伤膏,厚1.0～1.5 mm,并依次覆盖2～4层湿润烧伤膏药纱及无菌敷料包扎,每天换药2次 （若创面坏死组织液化不佳,可再次行清创术治疗）[4]。待创面基底有新鲜肉芽组织生长后,改为负压封闭引流治疗 （模式设定为波浪式,压力设定为-100～-30 mmHg）1周,后继续应用湿润烧伤膏换药（方法同上）治疗1周,如此反复循环治疗。待创面肉芽组织生长良好后,使用刮勺反复搔刮创面至少量出血、组织剪将创面修剪平整及生理盐水冲洗,然后以间距为0.3～0.4 cm为准种植自体微粒皮 （取大腿前外侧或小腿胫后侧皮肤消毒、麻醉后,用辊轴刀取刃厚皮片,并用组织剪将其剪至约1.0 mm2大小后置于等渗生理盐水中待用）。微粒皮种植成功后即刻采用负压封闭引流技术治疗 （压力设置为-50 mmHg）4～5 d,而后再次改为湿润烧伤膏换药治疗,每天1次,直至创面完全愈合。

3 结果

3.1 治疗结果

10例患者压疮创面均完全愈合,愈合时间为45～70 d；出院后随访3～12个月,愈后皮肤生长良好,均未复发。

3.2 典型病例

患者,男性,62岁,以左髂部皮肤破溃1年余未愈为主诉收入院。患者于3年前因外伤损伤颈椎致高位痉挛性截瘫,长期卧床；1年前,无明显诱因左髂部皮肤出现破溃,于当地医院治疗多次后,创面始终未愈,为求进一步治疗,遂来本院就诊。专科检查：左髂部可见面积约8.0 cm×7.0 cm、深约4.0 cm的溃疡创面,创面基底可见瘢痕组织及纤维板增生,有少量淡黄色液体渗出,创周有环形潜腔形成 （图1）。临床诊断：压疮；肺部感染；泌尿系统感染；不完全性肠梗阻；营养不良；双下肢强直性抽搐。

患者入院后,在给予其营养支持、抗感染等综合治疗以及健康宣教、饮食指导等综合护理的同时,局部创面予以清创术清除增生的瘢痕组织及纤维板后应用湿润烧伤膏换药治疗,每天2次,治疗10 d后创面可见新鲜肉芽组织生长,遂改为负压封闭引流治疗 （模式设定为波浪式,压力设定为-100～-50 mmHg）1周,而后再次改为湿润烧伤膏换药治疗1周,如此循环往复治疗4周后创面肉芽组织生长良好,遂予以微粒皮种植术治疗 （方法同上）,术后创面即刻采用负压封闭引流技术治疗3 d后改为湿润烧伤膏换药治疗,每天1次,继续治疗14 d后创面愈合,患者出院。治疗过程中创面愈合情况见图2-6。

图1 患者入院时创面情况；图2 创面应用湿润烧伤膏换药治疗；图3 创面应用负压封闭引流技术治疗；图4 创面可见新鲜肉芽组织生长；图5 微粒皮种植术后,微粒皮生长良好,创面明显缩小；图6 治疗55 d后创面完全愈合Fig.1 The wound condition on admission； Fig.2 The wound condition during the dressing change with MEBO；Fig.3 The wound condition during the vacuum sealing drainage； Fig.4 Fresh granulation tissues were seen on the wound surface； Fig.5 After microskin implantation,the microskin grew well and the wound was significantly reduced in size； Fig.6 The wound was healed completely after 55 days of treatment

4 讨论

压疮晚期肉芽创面是一种慢性难愈合创面,致病原因包括患者基础疾病较多、创面未能得到及时有效治疗、生活护理较差等。自体微粒皮种植虽可快速封闭创面,且无需削除肉芽组织,减少创面再次损伤和出血[5],但由于压疮晚期肉芽创面纤维板及瘢痕组织增生明显[6],创面局部血运较差,故微粒皮成活率较低[7]；负压封闭引流技术及传统扩创后采用湿润烧伤膏换药治疗虽可有效促进创面愈合,但治疗疗程相对较长。鉴于以上问题,笔者将湿润烧伤膏换药、负压封闭引流及自体微粒皮种植联合应用于了压疮晚期肉芽创面的治疗,使10例该类型压疮患者创面完全愈合,效果较为满意。

研究显示,湿润烧伤膏作为烧伤创疡再生医疗技术的核心药品,可与创面坏死组织发生水解、酶解、酸败、皂化、酯化和脂化等一系列生物化学反应,无损伤地将其液化排出,为创面创造一个生理性的湿润环境,以利于创面愈合[8]；可激活创面组织中的潜能再生细胞,并将其转化为干细胞,再在原位增殖、分化为创面各层组织细胞,并为其提供油酸、亚油酸等营养物质,以达到创面生理性愈合的目的[9]；可明显提高创面组织内p-AKT、VEGFR2、VEGF、bFGF等多种生长因子的表达水平[10],显著促进毛细血管的新生以及成纤维细胞、肉芽组织、上皮组织的生长,实现创面的原位再生修复[11]；此外,其内含有的β-谷甾醇、黄芩甙和小檗碱等成分具有抗菌消炎的作用,可有效控制创面感染,促进创面愈合[12]。负压封闭引流可通过负压增加创面血液循环、减轻组织水肿,进而促进创面修复[13]；可诱导多种细胞因子的生成,促进毛细血管的新生及肉芽组织的生长,从微观生物学层面对创面愈合产生促进和辅助作用[14-15]；可改善微粒皮种植术后创面的局部血液供应,有效促进微粒皮的成活及生长,提高微粒皮成活率[16]。此外,自体微粒皮取自患者自身皮肤表皮层,不仅避免了异体、异种皮片移植的排斥反应,而且种植后易成活,成活后上皮组织可快速增殖扩展,进而相互联结,实现创面的快速愈合。

综上所述,湿润烧伤膏换药、负压封闭引流和自体微粒皮种植联合治疗压疮晚期肉芽创面,可有效促进创面愈合,疗效显著,值得进一步探索推广。值得注意的是,压疮晚期肉芽创面血液供应较差,瘢痕组织及纤维组织增生明显,采用负压封闭引流治疗时若选用常规模式易出现创面缺血加重、组织坏死等表现,而选用波浪式低负压模式,既可避免压力过高造成医源性损害,又可保留负压效果,加快创面组织生长。