胸部CT检出胸外偶发病变的价值及临床意义

王菲瑶，刘霞，刘智，李春平，李睿

胸部CT检查目前已广泛应用于临床，在诸多胸部疾病的筛查、诊断、疗效评价及预后判断中起到了重要作用。随着胸部CT检查人数的增加以及图像质量的不断提高，胸部CT检查时胸外偶发病变的检出率也随之增加。偶发病变指与本次就诊目的无关的、在检查过程中偶然发现的病变。通常情况下，大多数偶发病变为良性病变或解剖变异，但极少部分也可能是肿瘤或其它较为严重的病变。目前国内针对偶发病变的研究多集中于偶发甲状腺、肾上腺或结肠肠外病变，而且数据量相对较小[1-3]，关于胸部CT胸外偶发病变的相关研究尚未见报道。因此，本研究通过回顾性分析非选择性胸部疾病患者胸外偶发病变的检出率及分布情况，并对比分析不同年龄段及性别组之间胸外偶发病变的差异，旨在探讨胸部CT对胸外偶发病变的筛查价值，为临床诊治提供影像学依据。

材料与方法

1.一般资料

回顾性分析2016年4月-2017年4月在本院行胸部CT检查的连续37045例受检者的CT图像，最终发现6854例患者有胸外偶发病变。其中，平扫3917例，增强2937例；男4233例，女2621例；年龄1～97岁，平均(59.77±14.17)岁；青年组(≤44岁)977例，中年组(45～59岁)2045例，老年组(≥60岁)3832例。

2.CT检查方法

CT检查的机型包括GE Light Speed VCT 64和128层(2896例)、Simens CT Somatom Force 128层(1744例)、飞利浦Brilliance 128层(1619例)及Toshiba Aquilion 16层(595例)。扫描时患者取仰卧位，双上肢举过头顶，扫描范围自颈根部至膈下层面，于患者吸气末一次屏气完成扫描。扫描参数：常规剂量(120 kV、100 mA)或者体检或体型偏瘦者(BMI≤18.5 kg/m2)采用低剂量(100～120 kV、<60 mA)扫描，128i/64i×0.625 mm，层厚5.0 mm，间隔5.0 mm，球管旋转时间0.5 s/r，滤过函数FC10，矩阵512×512，螺距0.984。增强患者：使用高压注射器经肘静脉注入非离子型等渗对比剂碘海醇(300 mg I/mL)，平均注射剂量85 mL，注射流率3.0～3.5 mL/s。

3.图像分析

扫描结束后将原始数据传输至PACS系统，由2位影像诊断医师(分别有3年及10年诊断经验)分别进行阅片分析，意见不一致者经协商达成一致意见。

纳入标准：①胸部CT发现有胸外偶发病变；②接受胸部CT检查前未行相关检查或无已知的胸外病变；③所有患者均行相关随访检查，如超声、MRI、核医学及病理检查等，以明确病变性质。对于某些因病情需要定期随访的患者，只记录一次，不重复记录，除非在前一次基础上又发现新的胸外病变。对部分有争议的胸外偶发病变，本研究中的诊断标准如下。①淋巴结增大：淋巴结直径1.0～1.5 cm，且长径与横径之比>2，密度均匀，经随访后至少1年未发现恶性肿瘤。②转移淋巴结：有原发恶性肿瘤病史；淋巴结直径>1.5 cm，且长径与横径之比<2，其内可见液化坏死，增强扫描呈环形强化、环壁厚、不规则；淋巴结边缘模糊、成簇或成团聚集。③甲状腺良性病变：经甲状腺彩超检查诊断为TI-RADS分级<3级(234例)，或者根据据术后病检及超声引导下穿刺活检结果确诊(82例)。排除标准：①已通过其它检查手段确诊了胸外病变；②无随访检查记录者。

4.统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数及百分比(%)表示。分析所有纳入患者胸外偶发病变的部位及良恶性，对不同年龄段及性别间胸外偶发病变的检出率采用卡方检验或Fisher确切概率法进行比较。不同年龄段三组间两两比较时以P<0.017为差异有统计学意义，其余组间比较以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.胸外偶发病变的分布情况

6854例患者共检出胸外偶发病变7671个，在各年龄组和性别组中的分布情况见图1。

各年龄组间检出率的差异有统计学意义(χ2=365.429，P<0.001)；老年组中的检出率最高(22.33%)，青年组中最低(12.63%)。而在不同性别组间检出率的差异无统计学意义(χ2=2.315，P=0.128)。

各年龄组及性别组中胸外偶发病变部位的总体分布情况见表1。青年组患者最常见的胸外偶发病变器官依次为肝脏(88.84%)、脾脏(6.24%)及肾脏(4.30%)，中年组依次为肝脏(88.36%)、肾脏(5.57%)及脾脏(4.84%)，老年组依次为肝脏(79.38%)、肾脏(14.61%)及甲状腺(5.69%)。三组间甲状腺病变构成比的差异有统计学意义，进一步两两比较，老年患者偶发病变中甲状腺病变较青年组相对多见(P<0.05)，而中年组与青年组、老年组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。中年组偶发肝脏病变的比例较老年组大(P<0.017)，而青年组与中年、老年组无明显差异(P>0.017)；青中年组偶发肾脏病变的比例较老年组大(P<0.017)，而中年组与青年组无明显差异(P>0.017)。其它器官偶发病变的占比在三组间的差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 胸外偶发病变的总体分布情况

注：*进一步两两比较，青年组与老年组间差异有统计学意义(P<0.017)；#进一步两两比较，中年组与老年组间差异有统计学意义(P<0.017)；△进一步两两比较，青年组与老年组、中年组与老年组间差异有统计学意义(P<0.017)。

表2 各年龄及性别组中胸外偶发良性病变的类型和病例数

注：*青年组与老年组之间的差异有统计学意义(P<0.05)；#三组间两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；※青年组与老年组、中年组与老年组间的差异有统计学意义(P<0.05)。-处无卡方值，因1/5以上格子的理论频数小于5，故采用Fisher精确概率法。

男性患者胸外偶发病变最常累及的器官依次为肝脏(86.77%)、肾脏(12.73%)及脾脏(3.92%)，女性患者依次为肝脏(77.99%)、甲状腺(9.92%)及肾脏(6.75%)。两组对比可见，男性患者中肝脏(P<0.001)、肾脏(P<0.001)偶发病变的比例较女性大，而偶发甲状腺(P<0.001)和脾脏(P<0.001)病变及腹腔积液(P=0.022)的比例较女性小，其它器官偶发病变的比例在两组间的差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 条形图显示胸外偶发病变患者在各年龄组及性别组的总体分布情况。

图2 男，53岁，双侧肺气肿患者。a)胸部CT平扫肺窗图像，双肺下叶透亮度增加，其内未见异常结节及肿块影；b)纵隔窗图像发现肝右叶类圆形低密度灶，边界清晰(箭)，考虑肝囊肿可能；c)3个月后随访上腹部CT增强动脉期，显示病灶无强化，边界清晰；d)随访门脉期显示病灶无明显强化，考虑肝囊肿。 图3 女，49岁，左肺中央型肺癌患者。a)胸部CT平扫肺窗图像，显示双肺下叶未见明显异常；b)纵隔窗图像显示肝内多个稍低密度结节(箭)，边界欠清；c)上腹部CT增强扫描门脉期，显示肝左内叶及肝右叶病灶边缘呈轻度～中度环形强化，部分病灶中心未见明显强化； d) 平衡期(延迟期)显示肝内病灶边界欠清晰，边缘呈轻度～中度强化，中央呈稍低密度(箭)，呈“牛眼征”改变，结合病史考虑转移性肝癌。

2.各年龄段及性别组中胸外偶发良性病变情况

7671例中胸外偶发良性病变共7223例，占94.16%，其中以肝囊肿(38.99%,图2)和肝钙化灶(25.38%)居多，详见表2。青年组中最常见的胸外偶发良性病变依次为肝钙化灶(44.42%)、肝囊肿(25.28%)及脂肪肝(12.08%)，中年组中最常见的胸外偶发良性病变依次为肝囊肿(40.73%)、肝钙化灶(29.88%)及脂肪肝(7.92%)，老年组中最常见的胸外偶发良性病变依次为肝囊肿(45.30%)、肝钙化灶(20.56%)及肾囊肿(12.13%)。随年龄增大肝囊肿和肾囊肿的构成比增高(P<0.05)，肝钙化灶和脂肪肝的构成比减低(P<0.05)。

男性患者中最常见的胸外偶发良性病变依次为肝囊肿(46.40%)、肝钙化灶(24.83%)及肾囊肿(10.28%)，女性患者依次为肝囊肿(32.51%)、肝钙化灶(29.84%)及甲状腺良性病变(9.04%)。男性患者中偶发肝囊肿(P<0.001)和肾囊肿(P<0.001)较女性多见，而偶发肝钙化灶(P<0.001)和甲状腺良性病变(P<0.001)较女性少见，详见表2。

3.各年龄段及性别组中胸外偶发恶性病变情况

7671例胸外偶发病变患者中恶性病变共448例，占5.84%，其中以转移性肝癌(47.99%；图3)和原发性肝癌(15.85%；图4)居多，详见表3。

三组患者中最常见的胸外偶发恶性病变均为转移性肝癌和原发性肝癌。三组间转移性肝癌出现率的差异有统计学意义，进一步两两比较，老年组高于青年组(P<0.05)，而中年组与青年组和老年组比较，未见明显差异(P>0.05)。原发性肝癌的检出率中年组高于老年组(P<0.05)；而青年组与中年组和老年组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。其它胸外偶发恶性病变的检出率在三组间的差异均无统计学意义(P>0.05)。

男性患者最常见的胸外偶发恶性病变依次为转移性肝癌(3.45%)、原发性肝癌(1.25%)、肾上腺转移瘤(0.52%)和转移淋巴结(0.52%)，女性患者依次为转移性肝癌(2.63%)、甲状腺癌(0.88%；图5)、原发性肝癌(0.69%)和转移淋巴结(0.69%)。两组对比可见，男性患者中偶发原发性肝癌的比例较女性高(P=0.025)，而偶发低甲状腺癌的比例较女性(P<0.001)。其它恶性病变的出现率在男性与女性组间的差异无统计学意义(P>0.05)。

图4 男，65岁，因胸闷、气短3月余行胸部CT检查，经病理学确诊为原发性肝癌。a)胸部CT平扫肺窗图像，显示左肺下叶见一小结节影，直径约0.5cm，周围可见少许条索影。右肺下叶未见明显异常；b)纵隔窗图像，显示肝内稍低密度肿块(箭)，边界不清，肝周有少量积液；c)上腹部CT增强动脉期，显示病灶呈不均匀强化，强化程度高于邻近肝实质；d)门脉期显示肿块强化程度减低，其内斑片状坏死区未见强化。 图5 女，55岁，甲状腺右侧叶乳头状癌。a)颈部CT平扫，显示甲状腺右侧叶内稍低密度结节，形态不规则，边界不清(箭)；b)颈部CT增强动脉期，显示病灶呈不均匀性强化，边界不清；c)颈部CT增强静脉期，显示病灶呈不均匀性强化，考虑肿瘤性病变；d)患者随即接受了超声引导下穿刺活检，病理片镜下示病灶内明确的乳头状结构，细胞核呈毛玻璃样，核内可见包涵体(HE，×100)。

表3 各年龄及性别组中胸外偶发恶性病变的类型及病例数

注：*青年组与老年组间差异有统计学意义(P<0.05)；#中年组与老年组间差异具有统计学意义(P<0.05)。-处无卡方值，因1/5以上格子的理论频数小于5，故采用Fisher精确概率法。

讨 论

与胸部X线检查对比，胸部CT扫描的密度分辨率较高，可以观察到扫描范围内绝大部分的胸外组织结构，包括甲状腺、肝脏、胆囊、胰腺、肾脏、肾上腺、颈部及腹腔淋巴结等。因此在诊断胸部疾病的同时，CT也能发现较多的胸外偶发病变。目前针对肺外偶发病变的相关研究多为针对肺癌高风险患者的筛查实验，如荷兰-比利时肺癌筛查实验(Dutch-Belgian Lung Cancer Screening Trial，NELSON)及全国肺癌筛查实验(National Lung Screening Trial，NLST)[4-5]，而针对非选择性患者胸外偶发病变的出现率及分布情况的研究国内尚未见报道。本研究旨在评估接受胸部CT检查的非选择性患者胸外偶发病变的出现率、分布、病理类型及其在不同年龄段和性别组间的差异。

本组研究结果显示，胸部CT检查中约18.5%患者可发现胸外偶发病变，较常见的部位分别为肝脏、肾脏及甲状腺，肝脏和肾脏病变多见于青中年男性，甲状腺病变则以老年女性患者为主。绝大多数病变为良性病变(94.15%)，以肝囊肿、肾囊肿、脂肪肝及甲状腺良性病变最常见。肝囊肿在老年男性患者中的出现率高，脂肪肝以青年患者多见，甲状腺良性病变以女性患者居多。胸外偶发恶性病变较少见，以转移性肝癌和原发性肝癌居多，前者以老年患者为主，后者多见于中年男性，而甲状腺癌主要见于女性患者。

1.胸外偶发病变的检出率及分布情况

本组研究中约1/5的患者合并胸外偶发病变，低于NLST相关研究结果(58.7%，10166/17309)[5]。原因可能与研究中统计的偶发病变的部位有关，本研究重点关注对象为胸外偶发病变，而NLST搜集的偶发病变是包括心血管病变(8.5%)在内的肺外偶发病变。胸外偶发病变最常见于肝脏(74.5%)，原因可能为胸部CT扫描中能扫描到的腹部层面有限，而肝脏相对于其它上腹部脏器的位置较高、面积也最大，故肝脏病变常常能被发现。其余较常见的部位依次为肾脏、脾脏及甲状腺，其中甲状腺病变的出现率(4.48%)明显低于Hoang等[6]的研究结果(25%)，原因可能系其研究中样本量较小且均使用胸部CT增强检查，对甲状腺结节的检出率更高；其次，本研究中未纳入无相关随访检查以明确甲状腺病变性质的患者。

2.胸外偶发病变的性质

胸外偶发病变以良性病变为主(94.2%)，与NELSON和NLST相关研究结果一致[4-5]。而胸外偶发恶性病变的出现率约为6%，且约3/5发生于肝脏，以转移性肝癌最多，较NLST研究中的出现率高且多为转移性肿瘤。原因可能与本研究的样本量大且研究对象为非选择性在我院进行胸部CT检查的所有患者，而NLST研究数据来自肺癌筛查实验，并未纳入胸部表现为恶性病变的患者，故以原发肿瘤为主。

3.胸外偶发病变在不同年龄段、性别之间的差异

本研究结果显示，老年组中胸外偶发病变的检出率最高(22.33%，3832/17164)，多位于肝脏、肾脏及甲状腺；而青中年组中以肝脏、脾脏及肾脏病变较常见。肝囊肿在老年患者中的出现率最高，与Kaltenbach等[7]的研究结果一致；而脂肪肝在老年患者中的出现率最低，与许嘉等[8]的研究结果一致。提示近年来脂肪肝患者以中青年为主。胸外偶发恶性病变以转移性肝癌最多见，并以老年患者为主，原发性肝癌次之，以中年患者居多，与White等[9]的研究结果一致。

尽管绝大多数胸外偶发病变在不同性别间的检出率未见明显差异，但偶发原发性肝癌在男性患者中的出现率较高，Ryerson等[10]的研究结果也显示，男性中原发性肝癌的发病率是女性的2倍以上。此外，偶发甲状腺良、恶性病变在女性患者中的检出率均较高，与Hoang等[6]和Siegel等[11]的研究结果基本一致，且Siegel等[11]的研究结果显示女性的甲状腺癌发病率比男性高3倍。

绝大多数关于偶发病变的研究结果均显示偶发病变以良性病变为主，因此，是否在胸部CT报告中详细描述并报告胸外偶发病变，目前意见并不统一。NELSON相关研究者反对系统性报告偶发病变，因为进一步检查除了会增加额外的医疗费用，同时还可能给患者带来焦虑、不便、甚至潜在的并发症[4]。但是随着检查设备及图像质量的提高，发现偶发病变的数量必将不断增多，并可早期诊断重大的、有潜在意义的偶发病变，特别如原发性肝癌及甲状腺癌等恶性病变。Ryerson等[10]及Siegel等[11]的研究结果也表明上述两种恶性疾病的发病率不断增加，到2030年甲状腺癌将成为在美国排名第四位的癌症，在我国甲状腺癌新发病例数也占全球新发病例数的15.6%[12]。因此有针对性的报告胸外偶发病变不仅能降低患者的死亡率，改善预后，还能为临床精准诊断和治疗提供影像学依据。

约1/5患者在接受胸部CT检查时可发现胸外偶发病变，肝脏是最常见的发病器官，绝大部分为良性病变，多数有着典型的影像学表现，可凭现有的胸部CT检查做出诊断，因此并不推荐患者进一步检查。胸外偶发恶性病变的出现率约为6%，转移性肝癌以老年患者为主，原发性肝癌以中年男性居多，甲状腺癌在女性患者中的出现率最高。因此，放射科医师在阅片过程中应留意观察所扫描层面上的肝脏，尤其是对中老年男性患者需更加警惕恶性病变的可能，对女性患者应重点观察甲状腺的情况。对于有典型影像表现的胸外偶发病变，放射科医师应该给予相应的诊断；需要进一步随访的患者，建议参考美国放射学院(American College of Radiology，ACR)偶发病变委员会白皮书[13-18]建议的相应随访策略，避免过度检查。