骨瓣开颅显微镜手术治疗颅内肿瘤临床观察

贺艳阳 周武涛 徐其岭

郑州人民医院神经外科，河南 郑州 450003

颅内肿瘤是神经外科的多发病、常见病，动脉硬化、糖尿病、先天动脉肌层薄弱等均会诱发颅内肿瘤，正常组织受病灶损害、压迫，造成机体颅内高压，癫痫发作、神经功能障碍等越来越严重[1-5]。颅内肿瘤主要包括起源于转移性肿瘤、颗粒细胞瘤、蝶鞍区的颅咽管瘤、造血与淋巴组织肿瘤、生殖细胞和脑膜细胞肿瘤、外周神经、神经上皮等，治疗若不及时，则会造成病情持续恶化，对患者生命安全产生极大威胁[6-11]。目前临床有诸多方法可以治疗颅内肿瘤，最有效、最基本的治疗方法是手术切除，以往临床常采用开颅手术，可是因病灶位置的特殊性，手术难度提升[12-16]。随着医疗水平的迅速提升，显微外科技术不断发展，手术视野不断加大，肿瘤在显微镜下可确定位置的准确度并彻底切除[17-22]。本次研究探讨显微镜手术对颅内肿瘤患者的疗效及不良反应发生情况。

1 资料与方法

1．1一般资料选择2017-01—2017-12治疗的颅内肿瘤患者50例，随机分为2组，对照组25例，年龄38～68(51.2±5.9)岁，肿瘤直径2.3～5.9(3.8±1.2)cm；男20例，女5例；病灶位置：颅前窝底肿瘤3例，蝶骨嵴脑膜瘤5例，小脑肿瘤3例，脑桥小脑肿瘤5例，丘脑-基底节区肿瘤7例，岩斜区肿瘤2例；术前神经功能评估：重度神经功能障碍3例，轻度神经功能障碍5例，良好17例。研究组25例，年龄35～70(51.4±6.0)岁，肿瘤直径2.1～6.0(3.9±1.0)cm；男21例，女4例；病灶位置：颅前窝底肿瘤2例，蝶骨嵴脑膜瘤4例，小脑肿瘤4例，脑桥小脑肿瘤5例，丘脑-基底节区肿瘤7例，岩斜区肿瘤3例；术前神经功能评估：重度神经功能障碍3例，轻度神经功能障碍7例，良好15例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：经术后组织病理学检查及影像学确诊为颅内肿瘤患者；主要临床症状为头痛、视乳头水肿、恶心呕吐、压力升高、包细胞升高、蛋白升高等；能自主配合治疗；无精神、神经类疾病史；无原发性疾病；无意识障碍、认知障碍；无手术禁忌证，且耐受手术；签署知情同意书。

排除标准：患者入院信息不完整；存在肺、肝、心等原发性疾病；不符合颅内肿瘤诊断标准；合并其他位置原发癌转移疾病；合并免疫系统疾病者；合并严重高血压者；合并凝血功能障碍者；无法配合治疗者；存在认知障碍者；手术不耐受者。

1．2方法对照组行传统开颅手术。术前常规CT检查确定病灶位置。术中常规消毒、铺巾，对患者进行全身麻醉及气管插管。手术入路选在避开脑皮质表面血管的距离病灶最近的皮肤表面，做一4～5 cm弧形切口，骨窗长宽均为3 cm，做正方形骨窗。头皮切开4～5 cm，将此处的硬脑膜使用十字形剪剪开。造瘘在大脑皮质非功能区进行，病灶切除后进行电凝止血，缝合术毕[5]。

研究组行骨瓣开颅显微镜手术。常规开颅后剪开硬脑膜，使用显微镜放大3-15倍进行手术。肿瘤位于颅前窝底，轻轻牵开脑叶，将病灶充分暴露并切除。肿瘤位于蝶骨，额叶轻轻抬起，裂池蛛网膜撕开，充分暴露病灶并切除[6]。肿瘤位于小脑，小脑皮质使用电凝刀做一切口，将病灶充分暴露后切除。肿瘤位于鞍区，额叶轻轻抬起，裂池蛛网膜切开，充分暴露病灶并切除[7]。肿瘤位于丘脑-基底节区，将脑组织轻轻拉起，充分暴露病灶并切除[8]。肿瘤位于岩斜区，避开蛛网膜，将小脑轻轻抬起，充分暴露病灶并切除[9]。

1．3观察指标比较2组患者住院时间、术中出血量、手术时间及1 a存活率、复发率。对2组患者随访1 a，对2组患者的复发率、正常死亡情况进行记录。

比较2组患者脑脊液神经肽水平及炎症因子水平变化情况。于治疗前后对2组患者的神经肽及炎症因子水平进行检测。神经肽行腰椎穿刺取脑脊液5 mL，对β-内啡肽(β-EP)、催产素(OT)、精氨酸加压素(AVP)使用放射免疫法进行检测。炎症因子：取空腹上肢静脉血，对白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)采用酶联免疫吸附法进行检测。

比较2组患者生活质量。2组患者治疗后的生活质量采用癌症患者生活质量评价量表进行评估，该量表共五大项，每项满分100分，包括社会功能、躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能等，患者评分越高，生活质量越高。

比较2组患者不良反应发生情况，包括肿瘤压迫、内分泌症状、视乳头水肿、头痛、恶心呕吐等。

2 结果

2．12组住院时间、术中出血量、手术时间及1a存活率、复发率比较研究组患者住院时间、术中出血量、手术时间及1 a复发率均低于对照组，且研究组1 a存活率高于对照组(P<0.05)。见表1。

2．22组脑脊液神经肽水平及炎症因子水平比较2组患者治疗前脑脊液神经肽水平及炎症因子水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组脑脊液神经肽水平及炎症因子水平均有所下降，但研究组神经肽水平下降幅度小于对照组，炎症因子水平下降幅度大于对照组；研究组患者治疗后β-EP、OT、AVP水平均高于对照组，IL-6、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)。见表2。

2．32组患者生活质量比较2组治疗前各项生活质量评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者各项生活质量均有明显提升，且研究组治疗后在社会功能、躯体功能、角色功能、认知功能及情绪功能评分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

2．42组不良反应发生情况比较研究组发生肿瘤压迫、内分泌症状、视乳头水肿、头痛、恶心呕吐者均少于对照组(P<0.05)。见表4。

表1 2组住院时间、术中出血量、手术时间及1 a存活率、复发率对比

表2 2组脑脊液神经肽水平及炎症因子水平对比分)

注：组内比较，aP<0.05；组间比较，bP<0.05

表3 2组患者生活质量对比分)

注：组内比较，aP<0.05；组间比较，bP<0.05

表4 2组不良反应对比 [n(%)]

3 讨论

临床中颅内肿瘤发生率较高，是一种常见的肿瘤类型，且各年龄阶段均可发生，在全身肿瘤中占3%以上[23-26]。以往临床治疗颅内肿瘤的常用术式是传统开颅手术，由于该术式需开颅，并发症较多，如脑疝、发热、术后感染、术中出血量多、机体创伤严重，且患者需要较长时间才能恢复，临床效果欠佳[27-32]。随着医疗技术的不断发展，微创技术开始广泛应用于临床，在颅内肿瘤治疗中发挥着重要作用。

在颅内肿瘤治疗中，显微镜手术的优势有：(1)照明充足，术野放大，对正常脑组织、瘤周组织水肿带、肿瘤增生带及肿瘤组织的辨别更直接、更清晰、更准确，分离时可以限于肿瘤周边，最大程度保留神经功能的同时还能够彻底切除肿瘤[33-36]；(2)显微镜下止血更加确切、迅速，术中出血量大大减少，有助于缩短手术时间[10，37-40]；(3)对重要引流静脉可分辨、保护，明确区分穿行、包绕肿瘤的正常分支及动脉和肿瘤供血动脉，妥善保护重要的神经和血管，医源性血管损伤的发生率极大降低或消除[41-45]；(4)有助于促进丘脑、中央沟区、基底节等重要功能区域的手术成功且疗效较好[11-12，46-49]；(5)脑组组的牵拉减少甚至无需牵拉，轻微导致直接损伤正常组织，术后脑水肿反应轻，发生脑梗死、脑挫伤等的风险明显降低[50-53]；(6)显微镜手术恢复较快，可明显改善症状，且创伤较小，后期明显提高患者化疗、放疗等辅助治疗的依从性，患者生存时间延长，生活质量提高[13-14，54-55]。本次研究显示，行骨瓣开颅显微镜手术的研究组患者术中出血量、手术时间均低于对照组，1 a存活率高于对照组(P<0.05)，同时社会功能、躯体功能、角色功能、认知功能及情绪功能等各项生活质量评分均高于对照组(P<0.05)。

手术视野的扩大，手术路径的合理、科学选择，避免手术对周围组织的过度牵拉及损伤，关键的微血管及神经组织在显微镜辅助下辨认更加准确、清晰，切除肿瘤时对其他组织的损伤能够有效避免，不良反应大大降低[15]。本次研究显示，研究组术后肿瘤压迫、内分泌症状、视乳头水肿、头痛、恶心呕吐等不良发应少于对照组(P<0.05)，提示骨瓣开颅显微镜手术较传统开颅手术的临床效果更佳，安全性更高。

骨瓣开颅显微镜手术在颅内肿瘤的治疗中具有重要价值，较传统开颅手术的临床效果更好，可有效缩短住院时间、手术时间，有利于脑脊液神经肽水平的恢复，减轻炎症因子对机体的损伤，改善生活质量，手术安全性高。