知信行模式健康教育联合心理行为干预在社区慢性疾病管理中的应用研究

龙雄初

（北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心，北京 100021）

随着社会发展，生活方式的改变，疾病谱也随之发生变化，慢性非传染性疾病（Non-communicable disease，NCD，简称慢性病）患病率不断攀升。据统计，我国有高血压患者2.7亿[1]，已成为我国目前危害居民健康的主要慢性疾病之一。为此，卫生行政部门已将高血压患者作为重点人群纳入国家基本公共卫生服务项目中，并责成相关医疗卫生机构对其进行规范化管理。笔者通过对高血压患者进行慢病管理过程中发现，由于高血压等慢病尚无法治愈，存在病期长、患者存在相关知识匮乏及心理障碍等诸多因素因素的影响，部分患者在接受慢病规范化管理过程中尚存在依从性差，对其规范化管理不配合，甚者自我否定，自暴自弃，从而影响了慢病管理的临床效果。为此，笔者从2018年1～12月对我中心60例参与慢性疾病规范化管理依从性差、血压不达标的高血压患者进行知信行模式的健康教育联合心理行为干预，取得良好效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象：选取我中心参与慢性疾病规范化管理依从性差、血压不达标的高血压患者60例。

1.2 方法

1.2.1 抽样方法：采用方便抽样方法，选取我中心参与慢性疾病规范化管理依从性差、血压不达标的高血压患者60例。纳入标准：①符合高血压诊断标准[1]并经二级以上医院确诊为原发性高血压患者；②精神意识正常，无行动不便；③患者自愿参加和家属配合监督调查并愿意接受随访。排除标准：①生活不能自理、认知障碍、精神障碍的患者；②收缩压≥180 mm Hg或（和）舒张压≥110 mm Hg；③有相关急慢性并发症或未明确诊断需要转上级医院诊断或治疗者；④不愿意接受随访者；⑤孕妇、哺乳期妇女。其中男性34例，女性26例；年龄32～84岁，平均（64±11.2）岁；收缩压140～178 mm Hg，平均（152±14.2）mm Hg，舒张压90～108 mm Hg，平均（96±7.6）mm Hg；所有患者均签订知情同意书并愿意接受随访，采用随机数字表法将60例随机分为观察组和对照组，每组各30例。两组患者在性别、年龄、文化程度等比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2.2 调查方法：参照有关文献[1-2]，自行设计高血压知识、态度、行为问卷，问卷内容包括：①一般资料：性别、年龄、职业、婚姻状况、文化程度；②高血压防治相关知识：包括高血压发生的原因、危害、临床症状、治疗方法、相关并发症和定期检查的重要性；③高血压的血压监测、饮食管理、运动管理、遵医嘱按时按量服药及定期随访等。心理状况调查采用采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）进行测评[3]。问卷和心理状况调查在入组和结束时各进行一次。

1.2.3 干预方法：对照组采用常规的健康教育方式进行健康宣教，如入组时发放高血压防治基本知识和自我保健宣传资料，每季度进行一次高血压相关防治与康复专题讲座。每月随访1次，随访12个月。观察组患者除进行上述健康宣教外，还实施基于知信行模式的健康教育和针对性的心理行为干预，入组第1个月每周1次，之后每月1次。知信行健康教育方式：采用多媒体以专题讲座面对面的进行高血压防治知识健康教育和行为实践指导，每次知识宣教20 min，行为实践指导10 min。知信行健康教育内容：①高血压防治知识健康宣教：高血压发生的原因、危害、临床症状、治疗方法、相关并发症和定期检查的重要性；②给患者行相关知识宣教后，请管理效果优秀的患者现身说法，使患者树立信心、消除负面的心理情绪，让患者坚信采用正确的行为方式有利于高血压的康复，预防或延缓相关并发症的发生；③高血压行为实践指导：包括指导患者自行监测血压、饮食管理（控油限盐）、运动管理（有氧运动、每周至少5次、每次30 min以上）、吸烟、饮酒、遵医嘱按时按量服药及定期随访；④详细告知随访要求，每月1次门诊随访，强化患者的自我管理行为，同时要求家庭成员的监督支持，连续随访12个月。心理行为干预：（1）心理行为干预方式：集体心理行为干预与个别心理行为干预相结合。（2）心理行为干预内容：①认知治疗：缓解患者过于焦虑和否定心理。通过健康宣教让患者明白慢性疾病的发生发展过程、临床症状、治疗方案、防治与转归，使患者充分了解疾病的防治，认识到通过正确的饮食、运动、药物控制，病情是能够有效控制的，解除患者的思想顾虑，消除患者对慢性疾病的惧怕心理。②心理支持：首先医务人员应多倾听患者诉求，鼓励患者正视现实，树立战胜疾病的信心，采取积极向上的防治态度，为治疗创造良好的心理条件。同时动员家庭成员的支持，多给他们关怀和温暖。③行为干预：利用健康宣教的机会，教患者学习渐进式放松疗法，即在柔和音乐伴随下，引导患者从上至下放松全身肌肉，首先从双手开始，吸气时逐渐握紧拳头（约5 s），呼气时缓缓放松（约15 s），借此可感受到紧张与放松的感觉。然后用类似方法从头颈部、肩背部、胸腹部、四肢等部位肌肉逐步放松，以消除紧张焦虑心理。同时指导患者培养自己的兴趣，如画画、养花、太极拳、气功、瑜伽等，参加各种文娱活动和社会活动，如打乒乓球、瑜伽、唱歌，广场舞等，转移内心压力，愉悦心情，缓解焦虑抑郁情绪，提高生活质量，使其重拾信心，坚持治疗，提高治疗效果。

1.2.4 评价方法：①高血压的知识认知情况采用知晓率评价；②参与慢性病管理的依从性以每月来中心一次随访的次数评价，全年超过3次未随访算失访病例，予以剔除；③自我管理行为采用行为形成率评价；④心理状况采用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）进行测评，其中SDS＞50分为抑郁，SAS＞50分为焦虑；⑤高血压达标情况评价，其中高血压以每月随访的诊室血压值取平均，收缩压＜140 mm Hg和舒张压＜90 mm Hg为达标。

1.2.5 统计学方法：采用Excel 2007软件收集病例资料，应用SPSS17.0软件包对数据进行统计分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以n（%）表示，计数资料和率的比较采用χ2检验，样本量＜40时或频数＜1时，采用Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

干预随访12个月后，对照组6例失访；观察组无失访病例。共发出问卷124份，回收124份，有效回收率100.0%。

2.1 干预前后两组患者高血压相关知识知晓情况：干预前，两组患者高血压相关知识知晓问卷调查结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后两组患者在高血压相关知识知晓均有提高，但观察组在高血压的发生原因、危害、治疗方法、相关并发症防治、定期检查的重要性等知识知晓率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后两组患者高血压相关知识的问卷调查结果比较 [n（%）]

2.2 干预前后两组参与慢性病管理的依从性比较：干预前，两组患者参与慢性病管理的依从性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，观察组参与慢性病的依从性显著提高，每月随访，无失访病例，随访率为100%（30/30）；对照组有6例失访，失访率为20%（6/30），与观察组比较，差异有统计学意义（χ2=6.667，P=0.024＜0.05）。

2.3 干预前后两组患者自我管理行为情况比较：干预前，两组患者的自我管理行为问卷调查结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，观察组在监测血压、饮食管理、运动管理和规律服药等自我管理行为显著高于对照（P＜0.05），见表2。

表2 干预前后两组患者自我管理行为的问卷调查结果比较[n（%）]

2.4 干预前后两组患者心理状况比较：干预前，两组患者中有存在不同程度的焦虑或（和）抑郁状况，其中干预组SAS分为（51.93±5.36），SDS分为（50.86±5.30）；对照组SAS分为（51.66±5.16），SDS分为（50.83±5.30）；两组患者的心理状况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，观察组SAS分为（30.11±5.38），SDS分为（34.43±4.06）；对照组SAS分为（45.86±4.56），SDS分为（42.83±6.20）；观察组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 干预前后高血压的达标情况比较：干预前，两组患者的血压均不达标，两组患者比较无差异，无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，观察组血压达标患者为83.33%（25/30），对照组血压达标患者为54.16%（13/24），观察组高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.440，P=0.034，P＜0.05）。

3 讨 论

慢性病是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称[4]。随着社会的发展，生活方式的改变，慢性病已成为我国乃至全球主要的公共卫生问题与重大健康威胁[5-7]。据 统计，2012年全球约5600万死亡人口.其中68%的人口死于慢性病[8-9]；2012年我国居民因慢性病死亡人口占总死亡人数的86.6%[10]，导致的疾病负担已占我国总疾病负担的70%[11]。大量慢性病防治实践证明，慢性病是可以有效预防和控制的疾病[12]，慢性病防治的关键是控制危险因素、早诊早治和规范管理[2]。因此，除常规医疗手段之外，如何有效地控制危险因素、对患者进行慢性病的规范管理，预防或延缓并发症的发生，提高患者的生活质量具有特别重要的意义。

临床实践证明，在做好慢性病管理工作的诸多要素中，对患者的健康教育被认为是不可或缺手段之一，尤其是社区及基层医疗机构。知信行模式的健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自愿采纳有利于健康行为和生活方式的教育活动与过程。其中知（知识和学习）是基础，信（信念和态度）是动力，行（促进健康行为）是目标。是最常见的健康教育模式，也被认为是目前较为成熟的健康教育模式。目前已有研究将该模式的健康教育应用于高血压患者[13]、2型糖尿病患者[14]，尘肺住院患者[15]等，并取得良好的临床效果。但由于高血压等慢病尚无法治愈，存在病期长、部分患者存在心理问题如过于焦虑和否定心理[2]，对慢病管理的参与积极性低，依从性不足[16]，甚者使慢病管理工作无法顺利进行。因此，笔者通过对慢病管理的实践后发现，慢性病患者的管理除做好知信行模式的健康教育外，还需对存在心理问题的患者进行心理行为干预。

生物-心理-社会医学模式认为，现代疾病是多种综合因素致病，要进行全方位诊断治疗，注意情绪、个性、不良行为、心理应激四大因素。无数研究已充分证实，心理因素在疾病的发生、发展和转归中均起到重要作用。本次调查结果显示，干预前，两组患者中部分患者存在不同程度的焦虑或（和）抑郁，观察组SAS分为（51.93±5.36），SDS分为（50.86±5.30）；对照组SAS分为（51.66±5.16），SDS分为（50.83±5.30）；且焦虑障碍的患病率高于抑郁障碍，与廖金敏等[17]的研究结果一致。心理行为干预是通过运用心理学原理和方法分析患者的心理状态和存在的问题，对患者进行综合性干预的方法[18]。

本研究通过对患者实施知信行健康教育后，再对其进行针对性的心理行为干预后，观察组SAS分由干预前的（51.93±5.36）下降至（30.11±5.38），SDS分由（50.86±5.30）下降至（34.43±4.06），焦虑抑郁状况得到明显改善，使患者在最佳心理状态下主动地接受指导、管理和治疗，从而获得最好的治疗效果。

本次研究的结果也表明：通过知信行模式的健康教育联合心理行为干预后，观察组患者无论是在相关知识的知晓情况、参与慢病管理的依从性、心理状况的改善情况均明显优于对照组。观察组血压达标显著高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=5.440，P=0.034＜0.05）。本研究不足之处在于所观察的病例较少、病种单一（高血压）、病情相对较轻以及随访时间较短，今后将会扩大样本量做深入研究。

综上所述，笔者认为：在社区慢病管理中对患者实施知信行模式的教育，有助于提高患者防治疾病的相关知识、提高患者的主观能动性、增强自我管理健康的能力，达到知信行合一；对存在心理问题的慢病患者实施心理行为干预能满足患者的心理需要，调节患者的社会角色和情绪变化，稳定患者情绪，缓解其心理压力和心理应激，帮助患者增强适应能力，为提高患者的依从性和管理效果及康复奠定基础。因此，在对社区慢病患者进行知信行模式的健康教育联合心理行为干预是做好社区慢性疾病管理工作不可或缺的方法之一。