许国超,张 任
(天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)
醒脑开窍针法由石学敏院士开创,在临床应用中广受好评,并在中医临床应用中对卒中、痴呆及丘脑痛等多种神经内科疾病均起到较好疗效,已成为一项重要的辅助治疗措施[1-4]。非痴呆性血管认知障碍(VCIND)是由中枢血管狭窄,造成神经细胞慢性损害,逐渐引起的轻微认知功能损害,临床常表现为认知功能减弱、记忆力下降、执行能力降低等,但尚未达到痴呆标准[5]。已有研究显示,醒脑开窍针法对缺血引起的痴呆有明确疗效,可显著改善患者心理功能、社会功能、躯体功能及物质生活状态[6]。但醒脑开窍针法对于VCIND的临床疗效尚未见报道,本研究拟通过观察醒脑开窍针法与西药盐酸多奈哌齐治疗VCIND对生活能力、认知能力及血清中胰岛素生长因子-1(IGF-1)、视锥蛋白样蛋白-1(VILIP-1)含量的影响,评价醒脑开窍针法治疗VCIND的临床效果,揭示其部分治疗机制,现报告如下。
选取经天津中医药大学附属医院2017年4月—2018年6月神经内科确诊的VCIND患者94例,采用随机数字表法分为针刺组56例与西药组38例,针刺组患者男女比例为29/27,年龄48~64岁,平均(57.73±4.69)岁;病程6个月~3年,平均病程(1.86±0.37)年。西药组患者男/女为20/18,年龄49~65岁,平均年龄(56.97±5.35)岁;病程6个月~3年,平均病程(1.83±0.46)年。两组患者性别、年龄及病程均无统计学差异(P>0.05),具有可比性。
①VCIND诊断符合《美国精神障碍诊断和统计手册(第5版)》[7];②均需签署知情同意书;③年龄>45周岁。
①对盐酸多奈哌齐过敏者;②近1个月接受VCIND相关治疗者;③患有肿瘤及代谢性疾病患者;④严重心脑血管及肝肾疾病;⑤连续3次以上中断针刺治疗者;⑥伴有严重抑郁、焦虑者,Rankin Scale评分>4分或有明显失语和构音障碍者。
两组患者均参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防治疗指南2014》[8]给予基础治疗:拜阿司匹林肠溶片100 mg/次/天、阿托伐他汀钙片20 mg/次/天口服治疗。西药组在基础治疗上给予5 mg/次/天盐酸多奈哌齐片(贵州圣济堂制药有限公司,国药准字号:H20040751)口服治疗。针刺组在基础治疗上给予醒脑开窍针法针刺治疗:取穴水沟、内关(双侧)、三阴交(双侧)、四神聪、悬钟(双侧)及太溪(双侧);针刺操作:局部消毒后,采用一次性毫针(规格0.25 mm×40 mm)进行针刺治疗,水沟向鼻中隔方向斜刺5~10 mm,用重雀啄手法至眼球湿润或流泪为度;内关直刺10~15 mm,留针10 min;三阴交,采用提插补法,以患侧下肢抽动3次为度,留针20 min;2次/天(治疗时间为早9:00及下午15:00),每周治疗6天,两组均治疗8周。
采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)[9]及日常生活能力量表(Activities of daily living scale,ADL)[10]评价入组患者治疗前后认知能力和生活能力。MoCA量表:存在认知障碍<26分(若受教育年限≤12,则总分加1分)。ADL量表评分标准:完全自理=100分,75分<轻度残疾<95分,50分<中度残疾<70分,25分<重度残疾<45分。
参考卜范艳自拟VCIND疗效标准[5]:①显效:MoCA量表评分提高≥5分,ADL量表评分≥7分;②有效:MoCA量表评分提高3~5分,ADL量表评分提高3~6分;③进步:MoCA量表评分提高1~3分,ADL量表评分提高0~3分;④无效:治疗前后MoCA、ADL量表评分无明显变化 。
入组患者分别于治疗前,治疗4、8周后使用促凝管抽取静脉血4 mL,静置1 h后,使用低温离心机3 000 r/min条件下离心10 min,采用酶联免疫夹心法检测各组患者血清中IGF-1、VILIP-1含量,严格按照说明书操作(IGF-1试剂盒均购自Abcam公司,批号为ab108873;VILIP-1试剂盒购自上海武昊生物有限公司,试剂盒货号E96677Hu)。
引物由天津中医药大学基础医学院合成,引物设计参考16sRND基因文库。IGF-1 mRNA引物序列:F:5′-CAACAAGCCCACAGGGTATGGC-3′,R:5′-ACAGGTAACTCGTGCAGAGCAAAGG-3′,扩增片段长度312 bp;VILIP-1 mRNA引物序列:F:5′-ATGGGGAAACAGAATAGCAA-3′,R:5′-TCATTTCTGAATGTCACACTG-3′,扩增片段长度146 bp;β-actin引物序列:F:5′-CTACAATGAGCTGCGTGTGG-3’,R:5′-CGGTGAGGACTTCATGAGG-3′,扩增片段长度121 bp。应用FTC3000型实时荧光定量聚合酶链式反应(Real-time PCR)仪(美国Funglyn Biotech公司)进行实验,按照RNA试剂盒说明完成血清总RNA的提取,并采用紫外分光度测定其浓度及纯度;建立反转录体系,将cDNA模板11 μL、上下游引物10 μmol/L各0.5 μL加入赛博绿PCR反应液中(10 μL)进行PCR循环,反应结束后经95℃(10 min)、60℃(25 s)、72℃(40 s)、4℃(5 min)温度阶梯,循环40次后每个基因样品行3个孔平行试验,实验中扩增曲线无拐点,无折线,溶解曲线无多峰,实验结果可靠,实验结果采用2-△△CT法分析数据。见图1。
图1 IGF-1、VILIP-1 mRNA扩增曲线与溶解曲线
在本研究中,针刺组与西药组均出现脱组现象。针刺组治疗4、8周各脱组5例和11例,脱组率为8.93%和19.64%,西药组治疗4、8周各脱组1例和5例,脱组率为2.63%和13.16%。在治疗4、8周针刺组脱组率均高于西药组,差异有统计学意义(P<0.05)。
治疗前两组患者MoCA及ADL评分无明显差异(P>0.05);与治疗前相比,两组患者治疗4、8周后 MoCA及ADL评分升高,且随着治疗时间的延长,评分差值增大,差异有统计学意义(P<0.05);与西药组相比,针刺组治疗4、8周后 MoCA及ADL升高(P<0.05)。见表1。
表1 两组治疗前后MoCA及ADL评分比较分)
注:与治疗前比较,*P<0.05;与治疗4周比较,▲P<0.05;与西药组比较,#P<0.05。
两组患者随治疗时间的延长,有效率明显增加,差异有统计学意义(P<0.05);针刺组治疗4周、8周,总有效率高于西药组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者治疗4、8周临床疗效 (例)
注:与治疗4周比较,*P<0.05;与西药组比较,▲P<0.05。
治疗前两组患者血清IGF-1及VILIP-1含量无明显差异(P>0.05)。与治疗前相比,两组患者治疗4、8周后,血清IGF-1升高,VILIP-1降低,且随治疗时间点的延长,含量差值越大,差异有统计学意义(P<0.05);与西药组相比,针刺组患者治疗4、8周血清IGF-1升高,VILIP-1降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组治疗前后血清中IGF-1和VILIP-1含量比较
注:与治疗前比较,*P<0.05;与治疗4周比较,▲P<0.05;与西药组比较,#P<0.05。
治疗前两组患者血清IGF-1及VILIP-1 mRNA含量无明显差异(P>0.05)。与治疗前相比,两组患者治疗4、8周后,血清IGF-1 mRNA升高,VILIP-1 mRNA降低,且随治疗时间点的延长,含量差值越大,差异有统计学意义(P<0.05);与西药组相比,针刺组患者治疗4、8周血清IGF-1 mRNA升高,VILIP-1 mRNA降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组治疗前后血清中IGF-1和VILIP-1 mRNA水平比较
注:与治疗前比较,*P<0.05;与治疗4周比较,▲P<0.05;与西药组比较,#P<0.05。
两组患者均未出现明显不良反应。
VCIND在老年人中极为常见,但常被认为是年龄因素导致的退行性病变而忽略。在1项加拿大的社区调查中发现,65~84岁的老年人VCIND患病率高达46%,应受到临床医生的足够重视[11]。VCIND在临床症状上仅表现为认知功能的确实,与痴呆尚有一定距离,亦可说是血管性痴呆的早期阶段,此时是患者进行治疗的最佳时机,一旦错过,逆转疾病进程将极为困难[12]。在中医经典中并未出现VCIND对应疾病名称记载,但根据其临床症状,可将其归属为“健忘”“文痴”“呆病”等病症中。清代林佩琴在《类证治裁·卷四》中提出:“夫人之神,宅于心,心之精,依于肾……而脑为元神之府……精髓之海,实记性所凭也”。提出心、脑、肾三者之间的关系,侧面说明轻度的认知障碍可能由于肾精不足、髓海不充所致。
醒脑开窍针法由石学敏院士1972年开创[13],方中以水沟、内关、三阴交为主穴,水沟穴为足阳明与督脉交汇之穴,可上入巅顶,通行一身之阳;内关穴为心包经与阴维脉相通之穴,养心藏神;三阴交为肝、脾、肾三经交汇,具有健脾益气、补益肝肾之功,以三穴为主,可沟通心肾、益精填髓、通行正气、上清头目。在本研究中辅穴为四神聪、悬钟及太溪穴,四神聪为巅顶奇穴,主治失眠、健忘;太溪穴为肾经原穴,补益肾原、化精化气;悬钟穴为周身髓会之穴,可通经活络、强健筋骨,并可改善脑血管舒张功能[14]。盐酸多奈哌齐是目前治疗痴呆或认知功能障碍的公认药物,其通过选择性抑制中枢神经系统中胆碱酯酶,增加神经细胞突触间隙内乙酰胆碱的浓度,从而改善认知和记忆功能[15-16]。本研究应用采用醒脑开窍针法治疗VCIND,并采用盐酸多奈哌齐作为对照药物,结果证实醒脑开窍针法治疗VCIND疗效明显,可明显提高患者认知能力与生活能力,且治疗4周后即可见效。
IGF-1虽然主要由肝脏分泌,是一种非选择性神经生长因子,但其受体在脑组织中广泛存在,对神经血管均有保护作用,并且其在外周血中的浓度增加,可抑制神经细胞凋亡、清除β-淀粉样蛋白、改善认知功能[17]。已有研究报道,缺血性脑血管病患者血清中IGF-1降低,并且与认知功能障碍呈负相关[18]。另已有报道称[19],醒脑开窍针法可提高痴呆患者血清IGF-1水平,并改善患者认知功能。VILIP-1在大脑组织中表达最高,神经细胞受损后,会释放VILIP-1到细胞外,逐渐进入到血液或脑脊液中。已有研究证实,脑细胞缺血受损时,血脑屏障失去平衡,血清中VILIP-1升高,已被认为是脑神经元损伤的潜在生物学标记物[20]。
在本研究中发现,经醒脑开窍针法治疗后VCIND患者血清中IGF-1蛋白及mRNA升高,VILIP-1蛋白及 mRNA均降低,在基因表达方面转录翻译水平呈一致,推测醒脑开窍针法可能通过扩张血管,增加神经元供血,减少β-淀粉样蛋白沉积起到改善认知障碍的作用。从时间角度分析,醒脑开窍针法治疗4周后血清IGF-1及VILIP-1蛋白其 mRNA改善趋势即优于盐酸多奈哌齐,这与患者临床症状改善时间相同,从分子角度与临床角度共同说明醒脑开窍针法治疗VCIND的部分作用机制。从脱组率角度分析,从治疗4周开始,针刺组脱组率高于西药组,至治疗8周后针刺组脱组率升高更为明显,分析原因认为,针刺治疗受地域及治疗时间的限制,必须到门诊接受治疗,对患者出行、生活可能存在时间冲突,而口服西药治疗则受时间、气候、工作、生活的影响不大,且方便携带,治疗方法见到,更易为患者接受。
综上所述,醒脑开窍针法治疗VCIND疗效确切,可明显提高患者认知及生活能力,具有临床实际意义,抑制VCIND向痴呆发展,值得临床推广。