多学科协作护理模式在终末期肾病动静脉内瘘患者中的应用

石 镜，黄 丹，周亚茹

成都中医药大学附属医院 肾病科 (成都 610072)

终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)是指各种慢性肾脏疾病的终末阶段[1-2]。目前，ESRD最常用的治疗方法是血液透析[3]。维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)前需将患者手臂的一根动脉和静脉吻合，形成瘘管，血透时将穿刺针穿入瘘管，与人工透析机相连[4-5]。自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)是MHD常用的血管通路，具有血流量充足、感染少、并发症少及可长期反复使用等优点[6-7]。但AVF术后易出现血管狭窄、血栓形成等并发症；因此，加强ESRD患者护理显得尤为重要。多学科协作(multidisciplinary team，MDT)是指两个以上相关学科组织固定小组，以患者为中心，整合医疗机构优势资源，为患者提供个性化的治疗方案[8-9]。本研究旨在观察ESRD患者AVF手术实施MDT护理模式的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年6月至2017年8月成都中医药大学附属医院肾病科收治的61例ESRD行AVF患者的资料。纳入标准：1)年龄18～70岁；2)行AVF；3)符合西医诊断ESRD标准；4)自愿受试。 排除标准：1)有肾移植或甲状腺切除史；2)重度营养不良及恶病质患者；3)AVF史；4)依从性差或中途退出研究者。采用随机数字表法将患者分为试验组(n=31)和对照组(n=30)。试验组男18例，女13例，年龄26～64(54.21±11.39)岁；慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病6例，高血压肾病8例。 对照组男20例，女10例，年龄25～64(52.36±10.47)岁；慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病4例，高血压肾病5例。 两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。本研究经成都中医药大学附属医院医学伦理委员会批准。患者或家属均知情并签署同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 主要器械

贝朗透析机(Dialog+型)、一次性聚砜膜透析器(HIPS12型)均由B. BRAUN MEDICAL (H.K.) LIMITED生产。

1.3 方法

1.3.1 试验组 采用MDT护理模式，由肾病及血管外科医生、护士和超声科医师组成专业团队，根据患者具体情况制定护理方案：以肾病科主任为小组组长，血液净化中心护士长为副组长，肾病科、血管外科、血液净化中心医生和护士及超声科医师为成员组成工作小组。术前由组长带领小组成员共同查房，行Allen试验，判断手部血液供应情况；行血管彩超检查，进一步确定手术方式及部位。术后手术医生与小组成员详细说明患者手术情况及术后注意事项，与病房护士交接吻合口部位皮肤、渗血等情况。由肾病科主管护士告知患者术后造瘘侧手臂禁止提重物、勿屈曲、抬高术肢、穿棉质内衣、避免搔抓造瘘侧皮肤、保持术侧手臂清洁，并指导患者进行握力训练。由血管外科医生指导患者判断内瘘通畅度及术侧末梢血管充盈度。内瘘首次使用不当可出现皮下血肿，不仅影响下一次穿刺，且容易引起血栓形成、血流不畅、肿胀等情况，减少内瘘使用寿命。首次使用内瘘前，应由小组成员共同查房，结合物理观察及彩超结果评估患者内瘘成熟情况，共同确定1个月穿刺计划[10]。选择高年资护士担任穿刺人员，确定穿刺点和穿刺方向，合理使用血管，每月进行1次评估，及时对穿刺方案评价和改进。透析期间由血液净化中心护士观察患者吻合口情况，如有异常立即告知手术医生及主管医生。

1.3.2 对照组 采用ESRD患者AVF常规护理模式：患者于肾病科住院治疗，主管医生确定手术时间，经血管外科行AVF，血液净化中心医生制定透析计划，血透室护士负责患者透析穿刺、饮食指导、用药管理、内瘘及心理护理等。健康宣教：术前对患者行心理护理，向患者说明AVF目的、意义、方法及预后，并介绍患者主刀医生，增强信任感。术后由肾病科和血液净化中心护士共同指导患者进行早期功能锻炼。术后7 d内活动内瘘侧手指以改善血液循环，术后1周可捏软皮球，每次3～5 min；术后2周可在上臂捆扎止血带或血压袖带，做握球或握拳运动。由血液净化中心护士为患者做透析及透析后宣教，透析期间告知患者内瘘穿刺侧肢体禁止剧烈活动，避免穿刺针滑脱或刺破血管引起血肿，指导患者检查内瘘搏动及震颤，2次透析间期适当活动内瘘侧肢体，监测血压，避免瘘闭。

1.4 观察指标

比较两组患者满意度；自我护理能力测试量表(self-care ability scale for the elderly，ESCA)[11-12]及并发症发生情况。

1.5 西医诊断标准

ESRD西医诊断标准：有无慢性肾脏疾病史；肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)<5 mL·min-1·1.73 m-2；每周透析器对尿素清除量与体积的比值(Kt/V)<2.0。满足以上所有项方可诊断。

1.6 判定标准

ESCA由Kearney等[13]根据Orem自理理论开发，被多项国际研究证实具备良好的信效度，为评估自我护理能力的金标准，该领域其他量表的结构和主要概念均与其保持一致。Wang等[14]对该量表汉化并对老年人进行调查，测得量表信效度分别为0.87、1.00。通过自我概念、自我护理技能、自护责任感和健康知识水平4个维度评价。每个条目均为0～4分：0分为非常不像我，1分为有一些不像我，2分为没有意见，3分为有一些像我，4分为非常像我。总分越高表示患者自我护理能力越佳。

1.7 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件处理数据。两组患者总体满意率的比较采用2检验进行差异分析。两组患者ESCA评分比较采用t检验进行差异分析。两组患者并发症比较由于试验组发生样本量<5，采用校正2检验进行差异分析。检验水准α设定为0.05。

2 结果

2.1 两组患者满意度比较

试验组患者护理总满意率为96.77%(30/31)，明显高于对照组的73.33%(22/30)，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者满意度比较 [n(%)]

2.2 两组患者ESCA评分比较

试验组患者在ESCA中自我护理技能、自我责任感、自我概念、健康知识水平4个维度评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者ESCA评分比较(分，

2.3 两组患者并发症发生情况比较

两组患者血肿形成比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组患者血栓形成、内瘘闭塞及感染发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

血管通路是血液透析患者的生命线，AVF术后内瘘因使用方便、安全、寿命长、并发症少等优点而成为血液透析患者首选[15]。规范化管理是促进ESRD患者内瘘成熟，保持内瘘通畅，减少并发症的重要方法[16-17]。完善的护理模式对患者内瘘保护具有重要意义。

MDT护理模式是目前我国医疗机构探索与发展的新方向。MDT模式是指由多个学科的专家，形成相对固定的专家组，针对某一器官或系统疾病，通过定期、定时、定址会议，提出诊疗意见的一种临床治疗模式，已被广泛应用于肿瘤、呼吸科等重要领域。成都中医药大学附属医院学习先进护理模式，旨在以患者为中心，整合医院医疗资源，依托多学科团队，为患者制定规范化、个体化治疗方案。在团队成员的确定上，选取资历深、能力强的人作为领导和骨干，保证治疗方案的权威性。同时建立交流平台，方便各个科室间交流。MDT诊疗模式下，各专科医护人员分工合理、职责明确、配合娴熟、处置有力，诊疗程序清晰，促进了各科室医护人员团队协作水平提升[18]。本研究结果显示，两组患者满意度有明显差异，且试验组满意度高于对照组，说明MDT模式可增加患者对医护人员的信任，提升医院形象。ESCA用于评估自我照顾健康的能力。本研究结果显示，两组患者通过不同模式的护理ESCA评分有明显差异，且试验组患者ESCA评分明显高于对照组，说明MDT护理模式可有效提升患者自我护理意识及能力，有利于延长内瘘使用寿命。本研究还显示，两组患者血栓形成、内瘘闭塞和感染有明显差异，且试验组发生率明显低于对照组，说明MDT护理模式可有效防止并发症发生，提高术后成功率。

综上所述，MDT护理模式可有效提高ESRD患者的满意度及自我照护能力，减少并发症，延长内瘘使用周期，值得临床推广应用。由于本研究样本量较小，观察周期短，未来将扩大样本量，延长观察周期，为临床提供更多参考。