团体正念认知疗法对化疗期间乳腺癌患者抑郁焦虑及生活质量的影响*

郝 苗，谭明英，吴 嫱，江 露，万诗琪

四川大学华西医院门诊 采血护理单元(成都 610041)

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一[1]，也是女性癌症死亡的首要原因。在我国女性乳腺癌患病率占全身恶性肿瘤患病率的7%～10%[2]，已经成为威胁女性健康的重大疾病。目前乳腺癌的治疗手段以手术及术后化疗为主。对患者来说，乳腺癌的诊断、手术及化疗都是负性应激事件，会给患者的身体、心理、社会等各个方面带来较多影响[3]。很多患者会出现失眠、易疲劳、免疫力下降等症状，并伴有抑郁焦虑等负性情绪，对患者的生活质量和日常生活造成较大影响[4]。正念(mindfulness)最早起源于佛教,目前已经成为心理治疗中最重要的概念和方法之一，主要通过唤醒自身内在的专注力,感知当下的心身状态和变化而不加以主观评论[5]。正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)是结合了东方的正念技术和西方的认知行为疗法中的相关元素发展起来的，属于第三代认知行为治疗技术之一[6]。近年来正念认知疗法被用来改善癌症患者的负性情绪[7]。陈伟萍等[8]研究报道：MBCT能够有效缓解胃癌患者的抑郁焦虑，并明显提高患者的生活质量。郝燕妮等[9]研究结果显示：MBCT可以提高焦虑症患者的正念水平和生活治疗，有效缓解焦虑症状。孙晓红[10]研究发现：正念认知训练能够缓解ICU综合征患者的不良情绪，改善患者的睡眠质量和认知功能。 Dalili等[11]研究报道：MBCT可以缓解风湿性关节炎患者的心理症状。目前国内外的研究发现MBCT能够缓解患者的抑郁焦虑情绪。本次研究采用团体正念认知疗法对化疗期乳腺癌患者进行干预，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用方便抽样的方法，自2016年1月至2017年6月在四川大学华西医院肿瘤科招募130例化疗期乳腺癌患。纳入标准：1)组织病理学诊断为乳腺癌；2)女性患者；3)年龄18～65岁；4)患者知晓自己病情；5)开始进行第1次化疗，且化疗周期为 6个周期的患者；6)能够完成量表或访谈；7)自愿参与本次研究，签署知情同意书。排除标准：1)有精神障碍或认知功能缺陷者有精神或认知障碍；2)伴有其他严重慢性躯体疾病。 退出标准：1)患者中途退出或联系中断；2)患者死亡。本次研究经我院伦理委员会批准，所有被试均签署知情同意书。

1.2 研究方法

按随机数字表法将130例患者随机分试验组和对照组，每组65例。两组均给予肿瘤科常规护理，试验组在此基础上进行团体正念认知疗法。试验组每13人左右为1个团体，共有5个团体治疗小组。

试验组给予团体正念认知疗法：2次/周，1 h/次，共 8 周，16次。治疗内容的安排基于Kabat-Zinn[12]最初的8周正念减压理论设计。具体内容安排如下：第1次：治疗师介绍自己，团体成员之间相互认知，大家介绍自己，并说出自己来参加团体治疗想要解决的问题；第2次：介绍正念的相关知识，什么是正念？正念疗法的由来、应用和益处；第3次：讲解乳腺癌治疗及预后的疾病知识，大家讲述自己的心路历程；第4次：讲解静坐冥想和行走冥想，并指导患者进行练习；第5次：觉察身体，介绍应激机制—外界压力和身体的关系；第6次：讲解身体扫描，并指导患者进行练习；第7次：正念声音和想法的冥想，让患者尽可能地保持接纳、开放的心态去接受声音；第8次：体验自己的负性想法给自己身体带来的感受，然后保持开放的态度去接纳，感受当下的觉知；第9次：无选择性觉察，告知患者只需要感受当下的状态，不评判，让自己回到心身安宁的状态；第10次：正念练习的分享，治疗师并给予适当的指导；第11次：向患者介绍认知行为治疗的ABC理论，使患者明白情绪的出现是由于每个人在面对同样事情的时候自己想法导致的，如果学会保持开放和接纳的态度，就不会出现受情绪控制；第12次：引导患者找出自己的不合理信念，并用合理的信念进行替代，完成相应的练习记录；第13次：生活评估的再选择，将所学的正念认知疗法的理论应用到日常生活中，培养日常生活中的正念觉知；第14次：继续练习如何把所学的正念认知疗法应用到日常生活中；第15次：团体成员讲述自己参加本次团体治疗的成长和收获；第16次：对本次团体治疗进行回顾和总结，相互道别。

试验组有5人完成14次，1人完成13次，2人完成12次，1人完成10次，3人中途退出。治疗前后均对患者进行问卷评估，治疗后试验组62例完成问卷评估(95.38%)，对照组有61例完成问卷评估(93.85%)。

1.3 评价工具

1.3.1 一般人口学资料问卷 由研究者自行设计，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状态等基本人口学资料及癌症的临床病历资料。

1.3.2 抑郁自评量表(self rating depression scale,SDS) 该量表用于评估患者的主观抑郁程度。共包括20 个条目，采用Likert4级评分法,总分即为粗分，粗分乘以1.25后取整数部分即转换为标准分，标准分越高代表其抑郁程度越严重，SDS 标准分的分界值是53分，53～62分为轻度抑郁、63～72分为中度抑郁、72分及以上为重度抑郁[14]。

1.3.3 焦虑自评量表(self rating anxiety scale,SAS) 该量表用于评估患者的主观焦虑程度。共20个条目，采用Likert4级评分法。SAS标准分的临界值是50分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑[13]。

1.3.4 生命质量测定表C30(QLQ-C30) 该量表由欧洲癌症研究与治疗组织生命质量试验组编制而成，QLQ-C30是该系列量表的核心部分(即共性量表)。C30量表共有30个条目，条目采用1～4分的4级评分制(条目29和30采用1～7分的7级评分)，其包括5个功能子量表(躯体、角色、情感、认知和社会功能)、3个症状子量表(疲乏、恶心和呕吐、疼痛)、1个总体健康状况(生活质量)子量表和6个单一条目(呼吸困难、失眠、食欲不振、便秘、腹泻、经济困难)。将QLQ-C30所包括的条目得分相加再除以条目数即得到该维度的原始分(raw score,RS)。通过线性变换，将原始分转化为 0～100的标准分(standard score,SS)。功能子量表得分：SS=[1-(RS-1)/R]×100；症状子量表和总体健康子量表得分SS=(RS-1)/R×100。功能子量表和总体健康子量表得分越高，说明生活质量越高；症状量子表和单个项目得分越高，说明生活质量越差[14]。研究[15]表明C30量表具有良好的信效度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者的年龄、婚姻状态及受教育年限等一般人口学资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者在病程、病理分期方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 试验组与对照组患者人口学资料比较

2.2 干预前后两组患者SDS和SAS评分比较

两组患者干预前SDS和SAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者的SDS和SAS评分干预后均治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。干预后试验组的SDS和SAS评分均较低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 干预前后两组患者SDS和SAS评分比较(分，

注:与对照组相比较，*P<0.001

2.3 干预前后两组患者生活质量比较

干预前两组患者QLQ-C30的各个子量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组干预后在躯体功能、角色功能、认知功能、情感功能、社会功能方面的评分明显高于干预前，在疲倦、疼痛、总体健康状况、呼吸困难、失眠、食欲不振、便秘和腹泻方面的评分明显低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组干预后在躯体功能、角色功能、认知功能、情感功能、社会功能方面的评分明显高于干预前，在疲倦、疼痛、总体健康状况、呼吸困难、失眠、食欲不振、便秘和腹泻方面的评分明显低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)。干预后试验组在躯体功能、角色功能、认知功能、情感功能、社会功能方面的评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，在疲倦、疼痛、呼吸困难和失眠方面的评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 干预前后两组患者生活质量比较(分，

注: 与对照组相比较，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001

3 讨论

乳腺癌患者经过手术和化疗等治疗时会产生各种心理问题，其负性情绪会影响患者的预后[16]。乳腺癌患者初诊和患病早期，患者主要是震惊、恐惧[17]，明确诊断后，常出现抑郁、焦虑、失去理智等心理[18]。术后及化疗期间，患者可出现自卑、无助、对生活缺乏信心、担心疾病复发等心理困扰[16]。

本次研究针对化疗期间乳腺癌患者给予8周的团体正念认知治疗，结果发现干预后试验组在躯体功能、角色功能、认知功能、情感功能、社会功能方面的评分明显高于对照组，在疲倦、疼痛、呼吸困难和失眠方面的评分明显低于对照组。干预后试验组在恶心和呕吐、总体健康状态、食欲不振、便秘、腹泻、经济困难等方面较对照组改善不明显。这说明团体正念认知疗法对化疗期间的乳腺癌患者心理性症状方面改善明显，但对于生理性症状方面效果不理想。这与国内外的研究结果较为一致。Hoffman等[19]、Andersen等[20]研究发现正念减压治疗可以改善患者的负性情绪、睡眠及生活质量。国内王坤等[21]研究报道正念减压疗法可以改善乳腺癌患者化疗期间的疲乏感和睡眠质量。

正念源于东方的禅修,其核心强调个体时刻保持关注当下， 要求个体对当下的状态不进行评判，也不必过多地注意自己的身体疾病[22]。正念不是回避消极的情绪，而是在觉察到它们存在的情况下，对它们保持开放和接纳的态度，而不是消极的态度，这样可以减少个体在负面情绪出现时的消极反应[23]。正念疗法很少去关注个体的思维内容，主要强调对思维、情绪和躯体感觉的察觉[24]。 而认知治疗则是在个体觉察到不合理认知后，通过合理信念进行替代，从而帮助患者重新构建认知结构，消除不良情绪[25]。故两者具有相辅相成的作用机制。这可能就是团体正念认知疗法能够改善乳腺癌患者负性情绪及生活质量的原因。有研究[26]发现长期的正念练习甚至可以改变大脑的实质结构，尤其是右侧前额叶和右侧前边缘系统的皮层脑区，这些脑区主要负责调节情绪、注意力、记忆力，减少产生的自动化负性情绪反应。在我国汪芬等[27]通过正念的脑机制的研究也发现：正念训练对感觉敏感性的变化及注意、记忆、情绪的改善均有重要的促进作用。陈语等[28]通过认知神经科学的方法对正念的神经机制进行研究，结果表明正念能促进左侧前额叶脑区激活增强，通过改善前额叶对边缘系统反应的调节来实现对情绪的调控。

综上所述，团体正念认知治疗能够缓解患者的抑郁焦虑情绪，提高患者的生活质量，值得在临床中应用。本次研究的不足之处在于仅采用自评量表评估患者的心理状态，从患者角度体现症状的变化。在将来的研究中可加入他评量表的评估。