可注射富血小板纤维蛋白联合自体脂肪移植矫正上睑凹陷的疗效

张敏 易阳艳 王朝慧 吴舒

南昌大学第二附属医院整形美容科（南昌330006）

上睑凹陷是指上睑眶下缘处出现的组织容量不足，它是眶周老化的主要临床表现之一，其发生的原因主要是上睑脂肪萎缩和上睑组织变薄[1]。临床上目前上睑凹陷矫正的方法主要分为两种[1-6]，即传统手术方法和注射填充，前者主要包括眉脂肪垫的转移，额肌筋膜瓣及骨膜瓣的转移，眶隔脂肪重置，上睑提肌腱膜的折叠及前徙；后者则主要包括自体脂肪及透明质酸的注射填充。相对于传统的手术方法，自体脂肪移植矫正上睑凹陷的微创方法具有创伤小、术后恢复快等优点，但自体脂肪仅可用于上睑容量的恢复，对于上睑组织薄弱、上睑皮肤老化等症状的改善无明显作用。可注射富血小板纤维蛋白（injectable platelet-rich fibrin，i-PRF）具有促进组织和细胞生长的特性[7]。因此，笔者在自体脂肪移植矫正上睑凹陷的微创方法中引入了i-PRF。在本科室对2017年6月至2018年11月收治的32例不同程度上睑凹陷患者采用i-PRF联合自体脂肪分层移植技术后，所有患者均获得了较为满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组32例，均为女性，年龄25～52岁，平均40岁。其中轻度（仅为上睑不饱满，但不影响美观）12例，中度（眶睑沟中度凹陷，并显露眼球轮廓）15例，重度（眶睑沟明显，能够清晰的显露眼球轮廓）5例，均伴有不同程度的上睑老化问题，如皮肤松弛、暗沉、细纹等。手术入路选择：经重睑切口注射填充矫正者17例，经皮肤填充矫正者15例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备术前行血常规、凝血四项等常规检查。术前与患者充分沟通，了解患者想要解决的关键问题以及想要达到的期待值，并详细告知患者手术步骤、手术风险及术后可能出现的并发症，患者表示理解，并签署手术知情同意书，留存术前拍照资料。此外，本研究经笔者所在医院医学伦理委员会批准通过。患者取坐位，术者与患者同一水平高度观察患者上睑凹陷情况，根据患者上睑松弛程度选择手术入路，上睑皮肤松弛、弹性差的患者选择经重睑切口入路；上睑皮肤紧实、弹性可的患者选择经皮肤入路。用美蓝标记需要填充的区域，并预估自体脂肪颗粒的填充量，经重睑切口入路的患者还需设计重睑线并标记上睑去皮区域，同时根据患者上睑皮肤老化情况来标记i-PRF的填充区域及剂量。

1.2.2 自体脂肪颗粒的提取常规消毒铺巾，用美蓝在大腿内侧标记吸脂部位，2%利多卡因局部麻醉大腿内侧根部吸脂入路处皮肤，用11-0尖刀头在局麻部位做长约3～5 mm的切口，向吸脂区域内均匀注射适量肿胀麻醉液（2%利多卡因15 mL+0.1%肾上腺素0.5 mL+0.9%生理盐水500 mL）[8]，停留15 min。用20 mL螺口注射器连接脂肪抽吸针（直径约2～3 mm）呈扇形均匀抽取皮下脂肪组织，注意层次，动作轻柔，尽量减少脂肪颗粒的破坏及出血。将离体的自体脂肪组织垂直静置，去除下层的肿胀液及血液，最终得到的脂肪颗粒装于20 mL注射器中封盖备用。

1.2.3 i-PRF的制备采用无菌真空管抽取患者肘部静脉血10 mL，并立即以700 r/min的转速离心3 min，上层淡黄色液体即为i-PRF[9]。抽取上层i-PRF于1 mL注射器中备用（备用时间尽量不超过15 min，以免i-PRF发生凝集而无法注射[7]），每10 mL血液可制备i-PRF约1.0～1.5 mL。

1.2.4 自体脂肪颗粒联合i-PRF的分层移植（1）经皮肤切口：在美蓝标记的注射填充区注射少许肿胀麻醉液（每侧约0.5 mL），用国产8号锐针头在凹陷区的眶外侧较隐蔽处做一针孔，将上述得到的自体脂肪颗粒分装于1 mL注射器并连接直径1～2 mm钝性针头，针头由眶外侧向中间及内侧沿针孔进针，进行自体脂肪颗粒注射。具体注射步骤如下[10]：注脂针以角度约30°的方位进入皮肤，沿着眶上缘紧贴着眶上壁骨膜，由浅及深刺入深度约0.5～1.0 cm，穿过眼轮匝肌进入眼轮匝肌后脂肪（retroorbicularis oculi fat，ROOF）层，嘱患者眨眼，通过注脂针头是否会随着眨眼动作上下移动来判断针头有无刺入过深进入眶隔膜和提上睑肌内。注脂针头位置放置正确后，进行多隧道注射，少量多次、边推边注射，注射同时用手指向眶上缘方向轻柔的按压注射进入的脂肪颗粒使之均匀平整。填充量约1.0～2.5 mL每侧，矫正到比轻度凹陷略微饱满的程度即可。自体脂肪颗粒填充完成后，取出备用的i-PRF，用27 g锐针在上睑真皮深层及皮下层均匀注射i-PRF，注射量约0.5～1.0 mL每侧。（2）经重睑切口：上睑标记区域以2%利多卡因5 mL配伍肾上腺素（1∶200 000 U）进行局部浸润麻醉，每侧约1.5 mL，等待15 min。沿设计线切开皮肤，去除多余皮肤，去除少量眼轮匝肌及睑板前组织，向上剥离，可暴露睑板及眶隔膜，直视下自外眦处重睑弧线处向内上进针，穿过眼轮匝肌，进入ROOF层，嘱患者睁眼，同样方法判断针头是否刺入深层眶隔膜和提上睑肌内，自体脂肪颗粒注射手法及注射量同上经皮肤切口。i-PRF注射方法同上经皮肤切口。填充完成后用7-0无损伤线缝合皮肤和睑板前组织形成重睑。

1.3 术后处理经重睑切口术后适当加压包扎1 d，术后第2天换药，术后第6天拆除重睑手术缝线；经皮肤切口术后无需特殊处理；供脂区棉垫及弹力绷带加压包扎固定，并穿医用弹力塑身裤1个月，定期换药，1周拆除腿部缝线。口服抗感染药物3 d。

2 结果

本组32例患者术后切口均Ⅰ期愈合，均无感染、局部硬结、脂肪液化等并发症，32例患者均获随访，随访时间3～12个月，平均6个月。1例患者矫正不足，行2次脂肪移植后获得满意效果；1例患者不满意，感觉上睑组织堆积显得上睑臃肿；30例患者1次填充后即达到满意效果，上睑凹陷基本矫正，上睑皮肤弹性明显较术前好转，上睑皮肤细纹及肤色暗沉较术前改善。

典型病例1，患者女，28岁，双侧上睑轻度凹陷，要求矫正上睑凹陷，改善上睑肤质，给予经皮肤联合自体脂肪颗粒联合i-PFR填充上睑，术后随访3个月，上睑凹陷基本矫正，上睑皮肤状态较前有很大改善，患者满意（图1）。

典型病例2，患者女，35岁，左侧上睑中度凹陷，给予经皮肤联合自体脂肪颗粒联合i-PFR填充上睑，术后随访6个月，上睑凹陷基本矫正，上睑皮肤状态较前很大改善，患者满意（图2）。

典型病例3，患者女，48岁，因双上睑重度凹陷伴上睑皮肤松弛伴上睑皮肤细纹明显就诊，要求矫正上睑凹陷，去除松弛下垂的皮肤，重现双眼皮，并改善上眼睑皮肤衰老的征象，给予经重睑线切口去除上睑多余皮肤，联合自体脂肪颗粒与i-PRF填充上睑，重睑成形。术后随访6个月，上睑凹陷基本矫正，重睑形态自然，上睑皮肤弹性及细纹得到改善，患者满意（图3）。

图1 患者术前与术后3个月照片Fig.1 Picture of preoperative and postoperative 3 months

图2 患者术前与术后6个月照片Fig.2 Picture of preoperative and postoperative 6 months

图3 患者术前与术后6个月图片Fig.3 Picture of preoperative and postoperative 6 months

3 讨论

上睑老化的主要病理改变为容量减少和支持结构松弛[5，7]，前者主要表现为上睑皮肤变薄、皮下脂肪组织及眶内容物减少、皮肤失去光泽等，继而出现上睑凹陷；后者主要表现为皮肤弹性变差、软组织下垂和移位及出现皱纹等，继而出现上睑皮肤松弛下垂，这两者随年龄的增长常常相伴出现，且互相影响。因此，我们在矫正上睑凹陷的同时，也要注重提升松垂组织、增加上睑皮肤厚度及改善上睑肤质等，这样才能更好的重现上睑年轻化。

目前恢复上睑容量的方法主要有组织重新定位（眉脂肪垫转移、额肌筋膜瓣及骨膜瓣转移、眶隔脂肪重置、上睑提肌腱膜折叠和前徙）、注射和填充（自体组织、合成制剂）及两者的联用[1-6]。前者有创的方法因其创伤大，恢复周期长，临床上仅有少部分合并其他手术适应症的患者会采纳。市面上的软组织填充剂，如透明质酸、胶原蛋白或者其他合成的生物兼容性和降解材料在美容行业里相当流行，这类材料确实可以有效恢复上睑容量、改善肤质。然而，由于成本高，持续时间短，过敏及其他并发症的风险，成为其广泛应用的障碍[11]。近年来，随着自体脂肪移植在整形美容手术中的广泛应用，脂肪移植技术日益成熟。自体脂肪移植填充上睑因其取材容易、来源丰富、供区无缺损畸形及手术创伤小恢复快等优势成为治疗上睑凹陷的主要方法[1]。然而自体脂肪颗粒移植矫正上睑凹陷虽然能够有效的恢复上睑容量，但对上睑皮肤松弛下垂的状态及上睑皮肤厚度及肤质的改善无明显的影响，其重现上睑年轻化的作用也大打折扣。上睑皮肤松弛下垂我们可以通过手术去除多余的皮肤，重新定位重睑线来进行矫正。增加上睑皮肤厚度及改善上睑肤质一直被我们所忽略，随着年龄的增加，皮肤真皮层胶原蛋白逐渐流失，皮肤会逐渐变得薄弱，失去支撑作用和弹性而出现松弛下垂，这一现象在上睑皮肤表现的更为明显，因此，上睑凹陷的患者除了容量补充外还需让上睑皮肤有一定硬度的支撑作用才更显自然和年轻化。

针对上面的不足，笔者在自体脂肪颗粒填充上睑ROOF层的基础上引入i-PRF，用以填充上睑皮肤真皮深层及皮下层。i-PRF是二代富血小板制剂——富血小板纤维蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）的衍生物之一，其主要成分分为高浓度血小板（正常外周血的4倍以上）、白细胞和各类生长因子及纤维蛋白原所形成的纤维网状支架[9，12]。其生物学效应包括：血小板α颗粒释放出各种生长因子，如血小板衍生生长因子、转化生长因子-β、表皮生长因子和血管内皮生长因子等[9，13]，血小板源性生长因子在伤口愈合早期阶段具有招募成纤维细胞、间充质干细胞和成骨细胞的高潜力，转化生长因子-β可以促进成纤维细胞迁移和胶原合成，表皮生长因子参与支持细胞生长、角质形成细胞迁移和伤口再上皮化，血管内皮生长因子是血管生成的主要调节因子，这些生长因子共同发挥着促进细胞、组织生长，促进血管生成的作用[13-14]；血小板具有凝血和止血的重要功能，可加快术后恢复[15]；白细胞发挥其免疫学功能，可起抗感染作用；而纤维蛋白网状结构能把上述有效成分结合起来，缓慢释放，延迟作用时间[7]。近年来，不断有报道指出[16-17]，将富血小板制剂与脂肪组织混合用于软组织的填充，可以提高脂肪组织的存活率，临床效果令人满意。这让大家注意到了PRF促进脂肪细胞存活的生物学效应，而忽略了PRF所具有的抗老化作用。LIANG等[18]纳入231例患者进行面部皮肤老化治疗的对照研究，治疗组103例患者接受纳米脂肪和PRF的联合皮内注射治疗，对照组128例患者接受透明质酸注射治疗，并于术后1、12、24个月进行随访评估，结果表明治疗组对改善面部皮肤皱纹、皮肤状态及促进真皮胶原再生等作用明显优于对照组。有学者[19-20]将PRF注射至鼻唇沟的皮下或真皮深层，术后随访的3个月时间里填充部位的皮肤弹性及饱满度维持较好。研究证实，PRF中多种高浓度生长因子被激活后可使衰老受损的皮肤组织产生一系列抗衰老反应，如诱导皮肤胶原沉积、血管再生，增加皮肤光泽，恢复皮肤弹性及饱满度等[13-14，21]。i-PRF可能是可以替代透明质酸等短效软组织填充剂的填充物之一，可以用来补充胶原、改善肤质，并且其取材完全来自自体血液，避免的过敏反应等注射不良反应。

笔者在长期的临床治疗工作中发现，虽然自体脂肪移植的成活率无法预知，但大部分上睑凹陷的患者行1次脂肪移植后就能获得比较好的矫正效果。究其原因，可能与上睑部血运丰富（横向动脉弓5组，纵向动脉弓1组）有很大关系，并且现在使用脂肪移植技术从取脂部位、取脂方式、净化方式、注射方法、注射部位及层次都是经过临床反复试验得到的目前相对较成熟的流程。经过此流程下的脂肪移植用以恢复上睑的容量缺损的远期疗效基本可以达到患者期望值。因此，笔者不推荐添加i-PRF至自体脂肪颗粒中用于混合移植于上睑凹陷处。首先，i-PRF与自体脂肪移植的最佳配比还没有得到临床验证；再者，我们在试验性的加入i-PRF于自体脂肪颗粒之后，脂肪移植后的远期效果更加无法预判，上睑皮肤薄弱，若脂肪远期的生长存活超出预期，反而显得上睑臃肿，显得过犹不及。另外，在上睑凹陷患者的诊治及随访过程中还有如下心得体会：（1）自体脂肪颗粒注射的层次仅选择在ROOF层，若注射在皮下层，易出现凹凸不平或结节，且很难修复；若注射过深至眶隔内，首先操作难度大，上睑凹陷患者往往上睑各层组织都很薄，且眶隔脂肪量少，眶隔间隙狭小，注射时针头很难在盲视下将脂肪颗粒注入眶隔内，刺入过深还易导致深部血肿或者损伤提上睑肌，再者在眶隔内成活的移植脂肪与眶隔脂肪不同，没有可移动性，且容易导致脂肪与上睑提肌之间产生纤维黏连，进而造成机械性上睑下垂。因此，脂肪移植于ROOF层是简单易行且相对安全有效的方法。（2）脂肪的移植量坚持宁少勿多的原则，一般每次少于1.0～2.5 mL/侧，上睑凹陷理想的矫正程度是将凹陷矫正到比轻度凹陷略显饱满的程度即可，矫正不足者可在半年后再次填充，尽量避免矫枉过正。

综上所述，采用i-PRF联合自体脂肪颗粒分层移植于上睑的不同层次用以矫正上睑凹陷，从两大方面重现上睑年轻化，且手术创伤小，术后远期效果好，适合于不同程度的上睑凹陷患者，是一种较理想的上睑凹陷矫正术式。但本研究病例数较少，且缺少对照研究，有待增加标本量及对照研究进一步验证临床效果。