腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的时机选择

葛成栋

【摘要】目的：探讨急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术手术的有效时机。方法：将近5年在我院行腹腔镜胆囊切除术中的72例患者按症状发作时间间隔不同分为治疗组和对照组，每组36例。比较两组手术时间、术中出血量、术后并发症、住院天数和住院费用等情况。结果：治疗组手术时间明显长于对照组，出血量多于对照组，差异性均有统计学意义（P0.05），但治疗组数据相对较高。结论：急性胆囊炎患者入院后一经确诊，如无明显手术禁忌证，均可早期行腹腔镜胆囊切除术。

【关键词】急性胆囊炎;腹腔镜;时机选择

急性胆囊炎多是因胆囊管阻塞和侵袭而引起胆囊炎症性病变，如果早期不予以合理的治疗，往往迁延不愈、反复发作，这不仅会增加患者生理上的痛楚，也会降低生活质量。目前治疗该病的金标准为腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC），绝大部分胆囊切除均可在腹腔镜下完成，然而急性期胆囊炎是否适合行LC尚有争议。本文随机抽取2013年1月一2018年1月在我院住院行LC手术患者36例进行分析，以探讨急性胆囊炎LC的时机选择。

1.资料与方法

1.1临床资料

选取2013年1月-2018年1月在我院行LC手术的72例患者。排除了肝内胆管或胆总管结石、急性化脓性梗阻性胆管炎、Mirizzi综合征等。其中男52例，女20例;年龄33岁-72岁，平均45.7岁;胆囊炎伴有结石的67例，不伴有结石的5例。发病至手术时72小时的为治疗组，非急性期胆囊炎行LC的为对照组，每组36例;将两组的年龄、性别、病情等一般资料进行比较，P>0.05，具有可比性。

1.2手术方法

病人取仰卧位，均采用气管插管全麻，气腹压力设置为12-14mmHg。当气腹压力达到12mmHg时，依次于剑突下、右肋下缘和脐上缘穿刺置人trocar，采用“三孔法”手术。首先探查胆囊的炎症程度及周围黏连情况。暴露Calot三角，辨认胆总管、胆囊管和肝总管，分别用钛夹夹闭并切断胆囊管和胆囊动脉，从胆囊床剥离胆囊，充分止血后冲洗术区。手术结束后，有必要的于肝下置乳胶引流管1根。术后常规禁食补液、防治感染和对症支持治疗。

1.3观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、术后并发症、住院天数和住院费用等情况。

1.4统计学方法

组间比较采用卡方检验，计量资料以（x±s）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

两组患者均未中转开腹，无胆管、大的血管损伤，有4例患者出现肠粘连、切口感染和肺部感染等并发症发生。将两组病例的手术时间、术中出血量、术后并发症的发生、术后住院天数和住院费用进行比较，见表1。

手术时间和出血量比较（P<0.05）;并发症、住院天数和住院费用比较（P>0.05）。

3.讨论

急性胆囊炎是外科常见疾病，其发病机制主要有胆管梗阻、化学性刺激和细菌感染等。炎性介質的持续刺激及胆心反射的存在，可能导致心肌耗氧量增加、心肌缺血、异常神经传导甚至诱发心跳骤停。目前对于急性胆囊炎的处理方式，行胆囊切除术是最为有效的治疗手段，但在选择术式、把握手术指征和时机上应遵循个体化原则。以往认为急性胆囊炎手术后的并发症发生率要高于择期手术，故病人多数选择先保守治疗一周左右，出院恢复3个月后再次入院手术切除胆囊。这需要住院2次，不但增加病人痛苦，还增加了医疗费用。近年来微创手术的理念已经深入人心，随着腹腔镜技术的不断发展和推广，一些急性胆囊炎的处理不再是腹腔镜手术的禁忌。

胆囊炎症早期通常以炎性水肿为主，黏连并不致密，有一定的解剖层次，胆囊壁浆膜下疏松组织水肿明显，使得胆囊壁和肝脏容易剥离，便于手术操作。随着病程进展，新生血管和纤维化使胆囊与周围组织粘连逐渐致密，胆囊床分离时渗血增加，增加手术难度，胆囊壁水肿且质地硬，抓钳不易钳夹。炎症早期阶段不易波及Calot三角，后期炎症促使粘连和瘢痕形成，局部解剖关系不清，导致Calot三角游离困难，增加手术难度风险，且易发生胆总管损伤。

急性胆囊炎患者个体差异较大、各治疗单位手术条件各异，急诊一期腹腔镜或开腹手术、保守治疗后再次人院手术和胆囊造瘘术等均是目前临床常用外科治疗方法。过于保守错失最佳手术时机以及过于激进盲目要求一期手术切除都是对患者的不负责任。笔者认为急性胆囊炎早期一期手术可以减少总的住院时间，不增加手术风险及术后并发症。因此，笔者推荐急性胆囊炎患者人院后一经确诊，如无明显手术禁忌证，均可早期行腹腔镜胆囊切除术。