开放与闭合复位张力带治疗AOⅢ型髌骨粉碎性骨折的疗效比较

吴 锋，叶 劲，陈伟明，梁嘉均，白 波，陈玉书

髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，主要由直接或间接的肌肉强烈收缩、暴力等原因所致，处理不当将严重影响患者的膝关节功能[1-2]。开放复位张力带内固定是治疗髌骨粉碎性骨折的经典术式，技术成熟，疗效确切，但创伤较大，术后并发症多，膝关节功能恢复相对较慢[3]。近年来随着微创技术的快速发展，闭合复位张力带内固定治疗开始受到学者们的关注[4]，并逐渐成为髌骨粉碎性骨折治疗的新方向。本研究前瞻性比较开放与闭合复位张力带治疗髌骨粉碎性骨折的临床疗效及并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①经X线、CT等影像学检查确诊为AOⅢ型髌骨粉碎性骨折；②发病至手术时间＜5 d；③患者及家属签署知情同意书，且经云浮市人民医院伦理委员会审核批准。排除标准：①合并恶性肿瘤；②伴有凝血功能障碍；③近半年内进行过重大手术；④伴有心肝肾等主要脏器功能不全、贫血或血小板减少、急慢性感染或自身免疫性疾病；⑤伴有半月板及韧带损伤；⑥存在其他手术禁忌证。

将2013年5月至2018年5月收治、符合病例选择标准的80例AOⅢ型髌骨粉碎性骨折患者按照随机数字表法分为开放组与闭合组，每组各40例。其中开放组予开放复位张力带内固定治疗；闭合组予闭合复位张力带内固定治疗。两组患者性别、年龄、发病至手术时间、AO分型、骨折部位及致伤原因等一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组AO III型髌骨粉碎性骨折患者术前一般资料比较（n=40）

1.2 手术方法

1.2.1 开放组 全身麻醉，患者取仰卧位，作髌骨前方正中切口，逐层切开皮肤及皮下筋膜，显露髌骨、股四头肌扩张部及骨折部位。彻底清创后对骨折处进行复位，以大巾夹或可吸收缝线缝合后行临时固定。以克氏针纵行平行固定髌骨骨折端，于髌骨上下极用8号钢丝经前方交叉捆绑形成张力带。打结钢丝，剪断克氏针并折弯尾部，旋转克氏针使其尾部向后，以此压住捆绑的钢丝。C型臂X线机透视下确认固定无误后逐层缝合伤口。

1.2.2 闭合组 全身麻醉，患者取仰卧位，关节镜经前外侧入路进入患侧膝关节腔，清理关节腔内积血，依次检查关节各腔室，彻底清理积血块和碎骨片。关节镜下复位骨折，透视见骨折对位良好后，采用2枚克氏针纵向穿过髌骨上下级，于出针点各作一切口，自上下切口将2根克氏针在膑腱表面潜行剥离使之相通，分别将双股钢丝穿过这2个皮下隧道并在上极切口处拉紧、打结、加压，完成张力带固定。确认无误后逐层缝合切口。

1.3 术后处理

常规预防性使用抗生素，不予外固定。开放组术后2 d指导患者行股四头肌功能锻炼，术后1周在非负重状态下行膝关节屈伸功能锻炼；闭合组术后1 d指导患者行股四头肌功能锻炼，术后2～3 d可配合下肢关节功能康复器行膝关节屈伸功能锻炼。采用门诊及电话随访的方式对2组患者进行随访，随访时间均为6个月，最后截止时间为2018年11月。

1.4 观察指标与方法

记录两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间及骨折愈合时间，观察术前及术后2周，1、3、6个月美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝关节评分[5]，记录随访期间并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，手术前后各时间点比较采用重复测量的方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，计数资料以例或率表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

如表2所示，闭合组患者手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间和骨折愈合时间均明显少于开放组（P＜0.05）；两组患者术后2周，1、3、6个月HSS评分均较术前明显改善，且闭合组患者术后各时相点HSS评分均明显优于同期开放组（P＜0.05）。

随访期间闭合组患者术后并发症发生率明显低于开放组（P＜0.05）；4例切口感染患者予抗感染治疗后痊愈，3例皮肤刺激症患者对症处理后症状消失，2例克氏针滑落患者行再固定手术，1例钢丝断裂患者重新更换钢丝，再固定后未发生内固定相关并发症，预后良好。典型病例见图1，2。

表2 两组AO III型髌骨粉碎性骨折患者临床指标比较（n=40）

3 讨论

图1 开放复位张力带内固定治疗左膝髌骨粉碎性闭合骨折手术前后图片（男，50岁，AOⅢA型）1A术前正侧位X线片 1B术后2 d正侧位X线片1C术后3 d切口图片 1D术后6个月正侧位X线片

图2 闭合复位张力带内固定治疗右膝髌骨粉碎性闭合骨折手术前后图片（女，55岁，AOⅢB型）2A术前正侧位X线片 2B术后1 d切口图 2C术后3 d正侧位X线片 2D术后6个月正侧位X线片

髌骨是伸膝装置的重要组成部分，髌骨骨折是临床上常见的关节内骨折，发生率占全身骨折总数的1%左右，其中粉碎性骨折约占30%，主要为AOⅢ型[6-8]。手术的目的是为了重建伸膝装置，最大限度地恢复患膝的关节功能，常用术式包括张力带钢丝固定、空心螺钉固定、镍钛聚髌器内固定、钛缆环扎内固定、Cable-Pin内固定及关节镜辅助内固定手术等[3,9-12]。

当前开放复位张力带内固定治疗AOⅢ型髌骨粉碎性骨折技术已然成熟，但手术创伤较大，易发生术后伤口感染、皮肤刺激症状等并发症，膝关节功能恢复时间也较长。而闭合复位张力带内固定不必切开关节囊，降低了感染几率，还可在关节镜监视下以探钩撬拨配合手法复位，保证了关节面复位的准确性；术中对软骨造成的损伤较轻，创伤性关节炎发生风险小；同时有利于患者术后早期展开关节功能锻炼[4,13-14]。王湘江等[15]采用闭合复位经皮髌骨针张力带微创治疗42例RockwoodⅡ型髌骨骨折，发现该术式手术创伤小、固定牢靠，术后膝关节功能恢复较快；从飞等[16]对切开复位克氏针张力带与闭合复位经皮空心钉内固定治疗髌骨骨折的疗效进行对比分析，结果表明，闭合复位经皮空心钉内固定治疗髌骨骨折术后可获得良好的膝关节功能，创伤更小，术后并发症更少，值得推广应用。

本研究前瞻性对比分析开放及闭合复位张力带治疗AOⅢ型髌骨粉碎性骨折的疗效差异，发现闭合组患者手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间及骨折愈合时间均明显少于开放组，提示闭合复位张力带内固定治疗髌骨粉碎性骨折手术时间更短、术中出血量更少、住院时间更短、术后康复更快。两组患者术后HSS评分均呈上升趋势，但闭合组上升幅度明显大于开放组，表明闭合复位张力带内固定治疗后患者膝关节功能恢复较快，术后能及早开始功能锻炼，有效防止关节僵硬。闭合组患者术后并发症发生率明显低于开放组，提示该微创术式安全可靠，并发症轻微。

闭合复位张力带术中需注意以下几点：①克氏针穿入应尽量垂直于骨折线，进针点以距离关节面5～6 mm为宜。②克氏针长度选择需谨慎，过长易刺激软组织，过短有滑脱可能。③双股钢丝在上极切口处应尽量拉紧，使钢丝产生足够张力，然后再以专用拉紧器收紧钢丝，但不可过紧，以避免髌骨关节面形成台阶，或克氏针产生弧度甚至发生医源性切割，随后可通过被动活动膝关节来观察松动与否。