中药联合体外受精或卵胞浆内单精子显微注射-胚胎移植对妊娠率影响的Meta分析*

刘 霞 周凡茹 宋玙璠 谈秀娟 黄光英 张明敏

华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医结合科，武汉 430030

不孕不育是一种常见的生殖疾病，发病率占总人口的9%～18%[1]。随着不孕率的逐年上升，辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)的使用也越来越广泛。虽然ART给大量不孕患者带来福音，然而其低妊娠率仍然是大量医学工作者亟待解决的热点难题。中药在治疗不孕症方面已经有几千年的历史，其通过调节女性激素水平，改善IVF妊娠结局，影响胚胎着床，治疗卵巢储备功能下降(DOR)、多囊卵巢综合征(PCOS)、子宫内膜异位症、盆腔炎，缓解精神压力，改善免疫功能，从而治疗女性不孕症[2]。不少中医研究者将中药治疗不孕症与IVF/ICSI-ET结合，并取得较好的疗效。但是该治疗方法繁杂、用药方案不定，且少有人对其进行综述报道，无法知道其确切疗效。因此，有必要采用Meta分析方法对现有研究结果进行系统分析，以进一步探究中药联合IVF/ICSI-ET治疗对女性妊娠率的影响，以期为临床医生的治疗提供新的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

通过计算机检索PubMed、Embase、Medline和Cochrane library等外文数据库以及维普(VIP)、中国生物医学文献数据(CMB)、中国知网全文数据库(CNKI)和万方数据库等国内数据库，自建库至2018年12月的所有文献。中文检索策略以万方数据库检索为例：(“中药”和“辅助生殖”)或(“中药”和“ICSI”)。英文检索策略以PubMed数据库检索为例为(“in vitro fertilization”OR“assisted reproductive technology”OR“intracytoplasmic sperm injection”)AND(“traditional Chinese medicine”OR“herbal medicine”)。

1.2 纳入标准

①纳入研究均为随机对照试验；②研究对象为因不孕症行IVF/ICSI-ET的女性，其年龄、种族、不孕原因不限；③试验组在IVF/ICSI-ET常规治疗基础上，口服中药联合治疗；对照组采用安慰剂联合治疗或空白对照。④结局指标：临床妊娠率、早期流产率、OHSS。

1.3 排除标准

①试验组除口服中药外，有其他辅助治疗；②实验动物的基础研究；③重复发表的文献、个案报道、综述、讲座、会议论文、学位论文及评述类论文；④不能获取全文，数据不全或不能提供有效数据。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由2位研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价采用Cochrane手册5.3.0推荐的RCT偏倚风险评估工具进行。

1.5 统计学分析

采用Review Manager 5.3软件进行数据处理和分析。采用Q检验(检验水准为P=0.10)和I2检验(检验水准为I2=50%)进行异质性分析，根据可能存在的临床异质性，包括不同治疗方法、不同西医诊断、不同治疗时间，进行亚组分析。采用漏斗图判断是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检共获得相关文献512篇，经逐层筛选，最终纳入22个RCT[3-24]，包括2198例研究对象。22篇文献中21篇为中文，仅1篇为英文文献，并且由中国人发表。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的22篇文献发表于2006至2018年间，因纳入的患者西医诊断不一，故另行亚组分析(输卵管因素5篇，多次移植失败3篇，PCOS 2篇，DOR 2篇)。中医证型多为肾虚型(14篇)，其他8篇未对纳入患者进行固定分型。促排方案除徐晨等人[23]对卵巢功能减退患者行微刺激短方案，其余均选标准长方案。中医治疗方案有7篇选择序贯周期治疗，另15篇选择二至天癸颗粒或其他单一方剂治疗。详见表1。

22个RCT研究中仅5个对受试者及研究者进行盲法研究，且结局数据的完整性多数未进行说明，以及可能进行选择性报道。故后续相关RCT需要设计好符合现代循证医学证据的研究，提高证据级别。偏倚风险评价结果见图2。

图1 文献检索流程图

主要研究者发表年限西医诊断中医证型受精方式促排方案移植胚胎中医治疗中药治疗时长张建伟2006不孕症或输卵管性不孕肾虚IVF标准长方案未说明二至天癸颗粒时间不明确连 方2007不孕症或输卵管性不孕肾虚IVF标准长方案鲜二至天癸颗粒<1个月连 方2008PCOS肾虚IVF标准长方案鲜二至天癸颗粒<1个月李 东2009反复移植失败未说明IVF未说明未说明温肾安胎饮<1个月柏亚萍2011不孕症肾阴虚IVF标准长方案鲜二至天癸颗粒<1个月连 方2011不孕症肾虚IVF标准长方案鲜二至天癸颗粒>1个月张 宁2011多囊卵巢综合征不定IVF标准长方案鲜补肾活血中药<1个月常秀峰2011输卵管性不孕肾虚IVF标准长方案未说明补肾调经方<1个月武 颖2012子宫内膜异位症不定IVF标准长方案未说明序贯疗法>1个月魏敏敏2012输卵管性不孕肾阴虚IVF标准长方案未说明二至天癸颗粒时间不明确陈艳花2012不孕症或输卵管性不孕肾阴虚IVF标准长方案鲜二至天癸颗粒>1个月刘建国2012不孕症不定IVF/ICSI标准长方案鲜序贯疗法>1个月谭 新2013女性输卵管、男性因素不定IVF标准长方案未说明序贯疗法<1个月梁 莹2014不孕症肾虚IVF标准长方案未说明补肾调经方<1个月连 方2014不孕症或输卵管性不孕肾阴虚IVF标准长方案未说明六味地黄颗粒>1个月张 争2015卵巢储备功能减退辨证分型IVF个体化鲜疏肝补肾基础方时间不明确杨 维2015反复移植失败肾虚血瘀IVF未说明未说明序贯疗法>1个月苗晓平2016反复移植失败肾虚肝郁血瘀IVF标准长方案个体化序贯疗法>1个月姬晓兰2016女性输卵管因素、男性因素不定IVF/ICSI个体化未说明序贯疗法>1个月王 肖2016不孕症肾虚不孕症IVF标准长方案鲜护卵汤<1个月徐 晨2016卵巢储备功能减退不定IVF/ICSI微刺激短方案冻麒麟丸>1个月刘 敏2018输卵管性不孕肾虚气血不和IVF标准长方案个体化序贯疗法>1个月

图2 偏倚风险图和偏倚风险总结图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 主要结局(临床妊娠率)

2.3.1.1 总体分析 异质性检验分析结果表明，纳入的22项研究间具有高度同质性(c2=14.23，P=0.86；I2=0%)，故选用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，中药辅助IVF/ICSI-ET后临床妊娠率显著高于对照组，差异具有统计学意义(RR=1.42，95%CI=1.30～1.56，P<0.000 01)。见图3。

2.3.1.2 亚组分析

①治疗方法亚组 为了探索不同方药对妊娠率的影响，本研究进一步针对不同方药(序贯周期疗法7篇，二至天癸颗粒及其他单方15篇)进行亚组分析。异质性分析结果表明，2个亚组间均无明显异质性(序贯周期疗法组：c2=1.97，P=0.92；I2=0%。二至天癸颗粒及其他单方亚组：c2=10.70，P=0.71；I2=0%)。Meta分析显示，两组均具有统计学意义(序贯周期疗法组：RR=1.34，95%CI=1.18～1.51，P<0.000 01。二至天癸颗粒及其他单方亚组：RR=1.50，95%CI=1.31～1.72，P<0.000 01)。见图4。

图3 2组患者临床妊娠率的Meta分析森林图

图4 不同治疗方法下，2组患者临床妊娠率的Meta分析森林图

②西医诊断亚组 为了探究中药对因不同疾病行IVF/ICSI-ET的疗效差异，本研究进一步针对不同疾病(输卵管因素5篇，多次移植失败3篇，PCOS 2篇，DOR 2篇)进行Meta分析。子宫内膜异位症仅纳入1篇，另有9篇仅诊断为不孕症，未对疾病进行具体分类，此10篇未进行异质性分析和效应性合并。异质性分析结果表明，4个亚组间均无明显异质性(输卵管因素亚组：c2=0.80，P=0.94；I2=0%。多次移植失败即RIF亚组：c2=2.61，P=0.27；I2=23%。PCOS亚组：c2=0.16，P=0.69；I2=0%。DOR亚组：c2=0.01，P=0.94；I2=0%)。Meta分析显示，除DOR组外(DOR亚组：RR=1.13，95%CI=0.85～1.52，P=0.40)，其他3组均具有统计学意义(输卵管因素亚组：RR=1.31，95%CI=1.14～1.50，P<0.000 01。RIF亚组：RR=1.48，95%CI=1.09～2.01，P=0.01。PCOS亚组：RR=2.05，95%CI=1.23～3.43，P=0.006)。详见图5。

③中药治疗时间亚组 为了探究中药治疗时间对IVF/ICSI-ET的疗效差异，本研究进一步针对不同时间(小于一个月亚组11篇，大于1个月亚组9篇)进行Meta分析。另有2篇未对治疗时间进行说明，故未纳入分析。异质性分析结果表明，2个亚组间均无明显异质性(小于一个月亚组：c2=7.45，P=0.68；I2=0%。大于1个月亚组：c2=12.60，P=0.74；I2=0%)。Meta分析显示，2组均具有统计学意义(小于一个月亚组：RR=1.43，95%CI=1.26～1.63，P<0.000 01。大于1个月亚组：RR=1.42，95%CI=1.23～1.63，P<0.000 01)。见图6。

2.3.2 次要结局

2.3.2.1 早期流产率 异质性检验分析结果表明，纳入的5项研究间具有轻度异质性(c2=5.94，P=0.11；I2=49%)，故选用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，中药辅助IVF/ICSI-ET后早期流产率低于对照组，差异无统计学意义(RR=0.53，95%CI=0.16～1.63，P=1.71)。见图7。

图5 不同西医诊断下，2组患者临床妊娠率的Meta分析森林图

2.3.2.2 中重度OHSS率 异质性检验分析结果表明，纳入的5项研究间具有高度同质性(c2=0.47，P=0.79；I2=0%)，故选用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，中药辅助IVF/ICSI-ET后中重度OHSS发生率低于对照组，差异无统计学意义(RR=0.60，95%CI=0.25～1.42，P=0.24)。见图8。

图6 不同治疗时间下，2组患者临床妊娠率的Meta分析森林图

图7 2组患者早期流产率的Meta分析森林图

图8 2组患者OHSS发生率的Meta分析森林图

2.4 发表偏倚分析

针对临床妊娠率这一结局指标绘制漏斗图进行发表偏倚检测，结果显示，纳入研究在漏斗两侧分布不对称，提示可能存在发表偏倚。见图9。

图9 发表偏倚漏斗图

3 讨论

由于中药复方具有多种成分，其在辅助生殖技术中促排卵、着床、妊娠等各个阶段均有介入，辅助IVF/ICSI-ET的过程中亦是可能介入多个环节。本Meta分析发现其中最主要的就是改善卵巢功能、子宫内膜容受性，以及移植后助着床、妊娠方面。在改善卵巢反应性方面，徐晨[23]等人运用补肾中药复方麒麟丸治疗卵巢低反应患者取得较好的疗效。麒麟丸改善卵巢反应性的机制可能与调整患者血清激素水平，协调下丘脑-垂体-卵巢轴功能，辅助排卵有关[25]。在改善子宫内膜容受性方面，黄光英等人[26]发现，补肾益气活血方可明显改善着床障碍模型小鼠的胚泡着床，明显改善小鼠子宫内膜形态学发育，其可能机制是补肾益气活血方能促进子宫内膜孕激素受体和雌激素受体的表达以及调节子宫内膜局部相关细胞因子的表达，改善子宫内膜腺体细胞增殖和凋亡的紊乱状态，促进局部血管渗透性提高和随后的血管生成。

主要结果表明，中药辅助治疗可明显提高行IVF/ICSI-ET患者的临床妊娠率。因中药治疗的复杂性，将入组实验进行亚组分析。①因治疗方法不同，分为序贯周期疗法亚组、二至天癸颗粒及其他单方亚组，发现二至天癸颗粒及其他单方亚组较序贯周期疗法亚组效果更好，但因二至天癸颗粒亚组研究人员除张建伟团队以外均为山东中医药大学连方教授团队，故其研究结果可能有偏倚。此外，笔者认为，不同的患者应根据其不同月经周期分期用药，以及病情变化加减用药更利于患者病情恢复。此次Meta分析结果受研究者及研究对象数量等原因影响有待继续考证。②根据西医诊断不同，分为输卵管因素亚组、RIF亚组、PCOS亚组、DOR亚组。发现PCOS亚组治疗效果最好，而DOR亚组临床妊娠率相对较低。笔者认为这可能与卵巢储备有关，PCOS患者卵巢储备尚可，可获得数量较多、质量较佳的受精卵；而DOR患者，卵巢反应性下降，对激素的敏感性下降，卵巢储备降低且卵母细胞质量不佳，故而受精卵质量不佳，病情相对难以逆转。因此，DOR亚组辅助治疗效果不如PCOS亚组。③根据治疗时间不同分为小于一个月亚组、大于1个月亚组。分析发现，大于一个月亚组临床妊娠率与小于一个月亚组临床妊娠率无明显差异。笔者分析可能原因是服用中药后药物能迅速改善生殖器官的局部环境并持续作用，故长时间服用中药与IVF/ICSI-ET期间服用中药其临床妊娠结局并无区别。

次要结果表明，中药辅助IVF/ICSI-ET可降低流产率和中重度OHSS发生率，差异无统计学意义，还需要更多的样本量进行分析。

综上所述，当前证据显示，中药辅助IVF/ICSI-ET治疗不孕症可明显提高临床妊娠率，可能降低早期流产率、OHSS发生率。故而拟行辅助生殖技术的患者均可建议其就诊于中医或中西医科行个性化的中医辅助治疗，提高妊娠率，减少ART相关并发症及因移植失败而再次行辅助生殖治疗的人力、物力、财力，以及减少不孕患者的精神压力。本Meta分析受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证，故而需要设计符合现代循证医学证据的研究，做好顶层设计，提高证据级别，加大力度推广，研究中药改善ART妊娠结局及其具体作用机制。