北京市临床诊断细菌性痢疾流行特征和病原谱

田祎 吕冰 钱海坤 霍达 张新 曲梅 黄瑛 贾蕾 王全意

随着检测技术的发展、疾病谱的变化，以及病毒性胃肠炎疫情的增多，诺如病毒、轮状病毒等肠道病毒感染受到更多的关注[1,2]。然而，每年我国细菌性痢疾报告的发病数在250 000～500 000例之间，位居我国传染病发病数的第三位，且暴发疫情时有发生[3-4]。目前，实验室确诊细菌性痢疾需要较长时间，且培养率较低[5]，故多使用临床诊断细菌性痢疾概念，但存在着误诊以及与实验室符合率较低等问题[6]。本次研究旨在探讨临床诊断细菌性痢疾的病原谱变化，比较志贺菌阳性、肠道细菌阳性与其他病例的流行病学和临床特征，为提高全市细菌性痢疾临床诊断正确率提供科学依据。

1 资料与方法

1.1调查对象 2015年1月-2017年12月，在北京市16个区肠道门诊选择临床诊断细菌性痢疾并采集粪便标本的病例，临床诊断细菌性痢疾的诊断标准参见《细菌性和阿米巴性痢疾诊断标准》(WS 287-2008)[7]；排除临时来京就诊人员、已服用抗生素和复诊病例。另外，在比较志贺菌和其他肠道细菌阳性病例的流行病学特征和临床特征时，将未临床诊断细菌性痢疾病例中培养阳性的腹泻病例资料合并分析。

1.2调查和实验室检测方法 由接诊医生通过北京市肠道门诊早期预警监测系统对所有临床诊断细菌性痢疾病例进行流行病学调查，收集性别、年龄、职业等病例基本信息，并采集粪便标本，记录采集地区、月份等，4 ℃保存，48 h内送至疾控中心进行分离培养。根据《感染性腹泻病诊断标准》(WS271-2007)和《细菌性和阿米巴性痢疾诊断标准》(WS287-2008)，所有菌株经过法国生物梅里埃公司VITEK2-compact全自动微生物鉴定系统鉴定。检测的病原体包括肠致泻性大肠杆菌、副溶血性弧菌、沙门菌、志贺菌和其他菌。沙门菌血清鉴定根据Kauffman-White血清分型标准，确定每株菌的血清型别，检测血清采用泰国及丹麦SSI沙门菌分型血清进行分型比对；副溶血性弧菌血清鉴定采用日本生研血清检测；肠致泻性大肠杆菌血清鉴定采用宁波天润血清检测试剂盒检测，核酸检测采用上海之江检测试剂盒。志贺菌鉴定使用XLD琼脂分离培养，然后接种在三糖铁琼脂，再转种到 LB 上，全自动生化分析仪进行鉴定。

1.3统计学方法 应用Excel 2010建立数据库，SPSS 20.0进行数据统计和分析。使用描述性统计分析2015-2017年采集标本数、临床及病原学诊断病例数等基本情况，以及病原谱变化。使用χ2检验比较分析志贺菌阳性、肠道细菌阳性与其他病例的流行病学特征和临床症状，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1病原谱构成 2015-2017年，纳入此次研究的临床诊断细菌性痢疾病例共903例，实验室培养出志贺菌阳性23例(2.55%)，沙门菌阳性67例(7.42%)，副溶血性弧菌阳性68例(7.53%)，肠致泻性大肠杆菌阳性62例(6.87%)，其他菌阳性24例(2.66%)。其中，有13例为混合感染，肠致泻性大肠杆菌与副溶血性弧菌混合感染6例，肠致泻性大肠杆菌与志贺菌混合感染3例，副溶血性弧菌与沙门菌混合感染2例，肠致泻性大肠杆菌和其他菌混合感染1例，副溶血性弧菌和其他菌混合感染1例。

2.2病原谱年度变化 2015年优势菌为沙门菌(8.04%，27/336)、肠致泻性大肠杆菌(6.25%，21/336)和志贺菌(5.36%，18/336)；2016年优势菌为副溶血性弧菌(11.07%，33/298)，而志贺菌(7.05%，21/298)、沙门菌(7.05%，21/298)和肠致泻性大肠杆菌(6.71%，20/298)所占比例基本相同；2017年优势菌为肠致泻性大肠杆菌(7.81%，21/269)、副溶血性弧菌(7.06%，19/269)和沙门菌(7.06%，19/269)。2015-2017年，肠致泻性大肠杆菌每年的检出率基本持平，沙门菌、志贺菌和其他菌检出率逐年下降，尤其是志贺菌检出率下降较快，但副溶血性弧菌检出率波动较大，2016年(11.07，33/298)明显高于2015年(4.76，16/336)和2017年(7.06，19/269，图1)。

图1 2015-2017年临床诊断细菌性痢疾病例疾病谱变化

2.3志贺菌阳性、肠道细菌阳性与其他病例的流行病学特征及临床特征比较 结果提示，三组腹泻病例在月份(χ2=59.093，P=0.000)和地区(χ2=6.384，P=0.041)方面差异有统计学意义。志贺菌阳性和肠道细菌阳性的病例多出现在秋季和城区。三组腹泻病例在腹泻次数(χ2=10.773，P=0.029)、粪便性状(χ2=51.542，P=0.000)、是否呕吐(χ2=6.212，P=0.045)、是否发热(χ2=30.678，P=0.000)和白细胞计数是否≥15个(χ2=170.761，P=0.000)方面差异有统计学意义。志贺菌阳性和肠道细菌阳性的病例中，发热和白细胞计数≥15个的比例高于其他病例(表1和2)。

3 讨论

3.1以往研究结果显示，细菌性痢疾发病存在明显的季节性，每年的流行高峰和发病高峰日均集中在7、8月[8，9]，此次研究结果显示，志贺菌阳性病例秋季发病的构成比高于肠道细菌阳性和其他病例组，且相比较城区，郊区的比例较高，居住环境、卫生习惯等与细菌性痢疾的发病密切相关[10]，提示郊区居民应为细菌性痢疾防治及宣传教育重点人群。

表1 志贺菌阳性、肠道细菌阳性与其他病例的流行病学特征比较

注：*志贺菌阳性、肠道细菌阳性与其他病例三组腹泻病例比较，差异有统计学意义。

表2 志贺菌阳性、肠道细菌阳性与其他病例的临床特征比较

注：*志贺菌阳性、肠道细菌阳性与其他病例三组腹泻病例比较，差异有统计学意义。

3.2研究结果发现，实验室确诊细菌性痢疾患者发生发热的比例高于肠道细菌阳性组和其他病例组，与涂银萍等[11]的研究结果相似。分析原因这与志贺杆菌的致病机制相关，志贺杆菌侵袭肠道上皮细胞后，产生炎性反应和溃疡，从而可以引起机体发热，以及出现带血或黏液状腹泻症状[12]。但随着人群防病意识的逐步提高，就诊率增加，志贺菌阳性病例腹泻次数多、出现粘液或脓血便的比例均低于肠道细菌阳性病例和其他病例，提示2015-2017年北京市细菌性痢疾实验室诊断病例的临床特征并不典型，这也可能是存在漏诊的原因。

3.3调查显示，2015-2017年，北京市实验室确诊细菌性病例呈下降趋势，疾病谱也每年不同。有文献表明，肠致泻性大肠杆菌毒力基因表达水平较志贺菌低，引起的腹泻一般不很严重，但是肠致泻性大肠埃希菌和志贺菌的生物特征相似，致病机理也相似[13]。故临床上常见肠致泻性大肠杆菌、沙门菌、副溶血性弧菌，以及某些肠道病毒等均可引起菌痢样腹泻[14]，单纯从病例的临床表现以及便常规方面，常无法很好地区别细菌性痢疾患者与其他肠道细菌患者。同时，此次研究结果显示，三组病例的便标本中红细胞计数和脓细胞计数，志贺菌阳性病例中白细胞的构成比低于其他两组病例，提示便常规检测对于诊断细菌性痢疾其实并无特异性。目前，主要依据便常规检测诊断临床诊断细菌性痢疾，这可能是细菌性痢疾病原学检测符合率较低的主要原因。

综上所述，秋季、郊区可能为细菌性痢疾发病的危险因素，出现发热症状的临床诊断细菌性痢疾病例被正确诊断为实验室确诊病例的可能性更高。探索更快速、高效的诊断方法，如应用基因芯片法、分子生物学方法等鉴定志贺杆菌，可以更加准确地判断细菌性痢疾的实际发病水平，减少抗生素滥用、耐药率高的问题[15]。同时，推动细菌性痢疾疫苗的研发，对于预防细菌性痢疾发病至关重要[16]。