剖腹产后反复流产怎么办

黄东华

【中图分类号】R719.8【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2019）08-03--01

少妇阿君一家一直有一件压在心头上的大事：想要二胎。现在国家政策开放了，允许要二胎了，阿君一家生活无忧，有一个可爱的大宝，自然也想顺应潮流、响应号召，再为家里添个小宝，但却一直要不上。怎么回事呢？因为在生大宝时阿君没有注意控制体重，导致有巨大儿的高危指征，所以是剖腹产，但大宝生下来后身体也一直不错，阿君术后恢复情况也很好，再想要个宝宝呢，每次在刚怀上不到一两个月就流产了，好像陷入了一个怪圈里，为了保住孩子，她每次都是刚一知道怀孕都不敢再做一些粗活了，在家人的照顾下卧床、打黄体酮……甚至把一些到处搜罗来的秘方都试过了，可依旧是一次次的保不住孩子，至今已经掉了3个了。其实在第一次刚流产时并没有引起阿君一家人的注意，觉得可能距离上一次剖宫产过去时间不久，检查身体也并没有发现什么问题，平时也没什么症状表现，所以觉得再养一养身体再要可能就好了。但是反反复复流产了3次，终于引起阿君一家的重视了，由于一直要不了二宝，阿君一家人也四处求医，但到处检查也检查不出个明确原因，只是子宫切口处有粘连。

那么剖宫产后就不容易会再怀孕了吗？剖宫产必然会导致子宫粘连吗？若是发生子宫粘连要怎么办呢？

剖宫产后的妈妈想要二胎、安全怀孕不容易！

我国差不多在两个准妈妈里，其中一个就是接受的剖宫产。殊不知，剖宫产后的妈妈再想要二胎，能安全怀孕并不是一件容易的事情。

“这有什么？不就是再挨一刀子的事吗？！老娘客不怕！”其实，并不是你想的那么简单……

做过1次手术的准妈妈，肚子上、子宫不可避免的会遗留有瘢痕。肚皮上的瘢痕是能够看的到的，子宫里的瘢痕却并不能看到。那么弹性又如何呢？更不清楚了。即使通过B超检查可以明确子宫瘢痕的厚度，但是也无法得到弹性如何的判定。

正常子宫皆是由弹性状况较佳的肌纤维组成的，但是瘢痕子宫却是由脆硬的瘢痕纤维与肌纤维一起组成的，在连接的地方更是异常脆弱，并不能确定它什么时候会破，如果再有宫缩，那就更是未可知的事情了……

手术全程，子宫与腹壁切口都是处于暴漏状态下的，虽然医生都会很严谨、规范的去保护切口，但是也会有很小的几率发生子宫内膜种到肚皮切口上的这种事。

对于有活性的子宫内膜来说，我们可以把它看成是种子，随处可种的。腹壁切口就是内膜宝宝最容易选择扎根所在的地方。而一旦种上，就会像其它子宫内膜似得，伴随月经有周期性出血发生。

那么肚皮当中的血呢？因为流出不来，会形成一个鼓包。来月经时，这个包会因为充满了流不出来的血而变大、疼，但是在月经结束之后，这个包又会变小、又不疼了。说起来会觉得这么神奇呢？其实，这种症状叫做腹壁切口子宫内膜异位症，是一种良性的病变，但不排除会有个别人发生恶变。若包块小的话可以不做理会，但若是包块又大又疼的，那干脆还是切了吧。

不仅如此，子宫瘢痕还是很容易发生缺损凹陷的，这个叫做子宫切口憩室，会由此伴随着有月经淋漓不尽、腰腹胀痛等问题出现。若是症状轻还好，可不做理会。但如果憩室大而且症状表现又明显的话，那就需要进行手术治疗了。术后至少还要再等1～2年的时间才能再孕，而且不排除可能会有少部分人还会发生憩室。

另外，剖宫产手术是有可能引起盆腔粘连的，盆腔粘连大都伴随慢性腹痛的发生。粘连问题严重的话，下一次的手术就不好做了，而且会有较大几率损伤到肠管与膀胱等脏器;输卵管卵巢粘连还有可能会造成不孕或是宫外孕。而且二胎的种子也是会种在子宫切口上的！一旦发生破裂，会要了孕妈妈的命。瘢痕子宫的胎盘也易于长得较低或是种在子宫当中。

所以，剖腹产后想要再安全怀上二胎，真是很不容易的。

剖腹产后都会造成子宫粘连吗？

这个是不一定的，不过会有很多这样的情况。任何引起子宫内膜破坏的因素都可能会造成子宫腔粘连，宫腔粘连和妊娠相关性约占到91%左右。多见于行人工流产术、自然流产刮宫术、产后出血刮宫术之后。这是因为女性妊娠子宫壁是很软的，而刮宫操作又难以掌控力度，若是发生了过度的搔刮宫腔、吸宫时负压过大且时间长，刮掉了子宫内膜的基底层，就会导致术后发生宫腔粘连。

什么是子宫腔粘连呢？

子宫腔粘连在医学上被叫做Asherman综合征，因子宫腔粘连有着各异的轻、重程度，所以相应表现出来的症状也都不一样，但基本上可以确定的是有长时间不月经、月经量减少、怀孕困难等表现，同时反复流产也是一個主要表现。

阿君在剖宫产后反复流产，且检查并不大问题，只是子宫切口出有粘连，所以应通过B超、宫腔镜和子宫输卵管造影等进行明确诊断。一直以来，宫腔镜检查都是临床诊断宫腔粘连的金标准，该检查方法能够判定有无粘连，另一方面也能观察到粘连位置和范围，为粘连分离术的进行提供参考依据。

临床对子宫腔粘连的治疗，是想要达到重建子宫形态、避免二次粘连的目的的，并致力于积极修复损伤子宫内膜，这样才能尽量恢复女性正常的生殖功能。而是否能够达到这些预期，也与粘连严重程度存在极大关联，如果粘连程度越轻、自然获得的治疗效果也就越好。

若阿君已经排除掉是由于其它原因造成的反复流产，还是应尽快治疗宫腔粘连，才有可能再次成功妊娠。

子宫腔粘连的临床表现、治疗和预后

Asherman综合征会直接导致子宫性闭经。

临床实验数据表明，大多严重的宫腔粘连与刮宫术治疗妊娠并发症都存在密切关联，这些手术像是稽留流产、不全流产和产后出血等。因为在手术时，可能由于受到某些因素的影响，造成子宫内膜基底层遭受到损伤，发生粘连和瘢痕化，促使宫颈内口、宫腔等部位有闭塞发生，这些闭塞问题可能是局部的、也可能是全部的，但无论是哪一种闭塞，都会直接带来经量减少、痛经和闭经的后果，对女性生育能力有很大影响。

月经不规律、周期性的盆腔疼痛、不孕以及反复流产，也是宫腔粘连发生后可能会出现的结果。在进行临床判断时，如果患者已经系统性的接受了治疗，但是还是不来月经、月经量问题也没有得到改善，便可基本确定其子宫腔粘连，可通过进一步的宫腔镜检查来明确指征。

各种宫腔操作或多或少都会损伤到宫腔内膜：由于人工流产手术而造成的子宫损伤，通常是因吸宫负压设定较高造成的，另外也有吸刮持续时间长的原因，以及吸管进出宫颈时的速度快，带负压的吸管反复进出宫颈同样是造成子宫损伤的主要原因。另外，宫颈内口是子宫最狭窄的地方，同时这个地方的粘膜又比较薄，所以很容易发生损伤，损伤也会易于到达深层，修复时宫颈会易于发生粘连甚至是瘢痕化。

对宫腔粘连予以治疗的根本目的就是恢复原有的宫腔解剖学形态、宫腔容积，对由疾病所诱发症状像是不孕、疼痛等进行治疗，避免再次形成粘连，为子宫内膜的再生修复提供良好契机，使得患者能够再次成功受孕。

那么临床治疗方法流程主要是：

（1）采用手术恢复宫腔形态。

（2）借助各种宫墙支架材料预防粘连再次复发。

（3）通过激素治疗或是肝细胞等方法恢复内膜功能。

（4）术后评估与随诊（再次手术、诊断性宫腔镜和超声等）。

对子宫腔粘连的治疗预后获得，决定自初始粘连的程度与诱因。究其根本，对子宫腔粘连预防的意识才是更重要的。对有丰富临床实践的执刀者，术后是能够重建宫腔的，但不能排除掉宫腔二次粘连的可能性，且内膜重建难度并不低，生殖预后也不会太理想。也不排除一些重度粘连患者，即使在接受手术和激素治疗后，获得的效果仍然不好，还是无法生育，或者以代孕的方式来生育。