剖宫产瘢痕缺损宫腔镜治疗的效果初探

范融，邓姗

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730)

剖宫产瘢痕缺损(previous cesarean scar defect，PCSD)是剖宫产术后的远期并发症之一，文献报道的发生率在28%～61%不等[1-2]。已有众多文献指出PCSD是导致以“经期延长”为特点的异常子宫出血的最常见原因[3]。在过去的20年间，中国的剖宫产率居高不下，加之二胎政策的放开，对PCSD的关注度提高，导致PCSD的检出率也有增高趋势。而PCSD处理的指征除降低日后再生育子宫破裂的风险外，更重要且争议较少的是异常子宫出血问题[4]。

PCSD造成异常子宫出血或经期延长的原因可能包括：(1)憩室下端瘢痕的活瓣作用阻碍了经血的引流，使经血积聚于憩室内，经后缓慢流出造成月经淋漓不尽；(2)憩室内子宫内膜组织可能出现与宫腔内膜发育不同步的现象，导致两部分的内膜不能同时脱落，从而使经期延长；(3)长期的月经淋漓不尽可能造成阴道微环境紊乱，继发生殖道内感染，逆行造成慢性子宫内膜炎等。

目前治疗PCSD的手术方式除不同路径的PCSD切除修补术外，宫腔镜下手术(Hysteroscopic isthmoplasty)备受关注[4]，其治疗经期延长的原理为：(1)切割憩室下端瘢痕使其活瓣作用消失，经血流出道通畅；(2)适当电凝破坏憩室内的子宫内膜，消除憩室处内膜与宫腔内膜发育不同步导致的异常出血。本研究对我院收治的以“经期延长”为主诉、无生育要求而行宫腔镜下“流出道成形术”的PCSD患者的临床资料进行总结，分析该术式的临床效果。

资料和方法

一、研究对象

2015年4月至2017年10月北京协和医院妇科内分泌专业组收治的以“经期延长”为主诉、短效复方口服避孕药(COCs)服用无效或存在长期服用COCs禁忌、超声或磁共振诊断为PCSD并行宫腔镜治疗的患者，共21例。所有接受该手术的患者术前均表示无进一步生育计划。医生充分告知患者该手术旨在改善经期延长症状，而无法修复瘢痕处的肌层缺损；所有患者术前签署手术知情同意书。

二、研究方法

1.诊断方法：(1)经阴道B超检查：所有患者在门诊行经阴道B超检查，在超声图像上表现为子宫下段瘢痕处可见楔形或圆形无回声区域，与宫腔相通，该处子宫肌层厚度明显较相邻子宫肌层变薄，CDFI未见明确血流信号。(2)磁共振(MRI)检查：部分患者应临床研究需要同时行MRI。MRI表现为子宫前壁下段局部变薄，内侧见圆形或囊状长T1长T2信号，增强后局部无强化，结合带基本完整。我们对这部分患者的MRI图像进行三维重建，以进一步深入理解瘢痕憩室的形态结构。

2.手术方法：在宫腔镜直视下，以环形电极自憩室下缘向子宫颈管方向水平切割，充分切平憩室下方突出的瘢痕组织，以解除憩室流出道梗阻，部分患者术中可见憩室内壁有大量异生血管或漂浮大量片状内膜，则同时以滚球电极电凝破坏憩室内的异生血管及内膜组织。

3.随访：所有患者术后1个月时门诊复查，术后一年内两次、此后每年一次电话随访。记录术后月经改变情况及有无远期并发症发生。术后随访时间平均(22.1±8.7)个月(11～41个月)。

4.疗效评估：参考既往文献我们将疗效定义为以下几类[5]：(1)治愈：经期缩短至7 d以内；(2)好转：经期缩短3 d以上，但经期仍超过7 d；(3)无效：经期较前无明显变化或缩短少于3 d；(4)复发：术后经期改善符合治愈或好转标准，但在随访过程中再次出现经期延长的症状。以治愈和好转定为有效。

三、统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。对患者术前术后经期长度进行配对t检验，对疗效评估采用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者基本情况

患者平均年龄(35.6±4.4)岁(28～42岁)，平均孕次(3.0±1.6)次(1～6次)，平均产次(3.0±1.2)次(1～5次)。患者平均剖宫产次(1.7±0.7)次(1～3次)，在与经期延长直接相关的21次剖宫产中，产程中急诊剖宫产9例，择期剖宫产12例；12例择期剖宫产中有7例为再次剖宫产(≥2次)。

二、术前情况

21例患者剖宫产术后出现经期延长的时间为0.5～10年，其中17例患者(81%)于剖宫产术后2年以内出现症状，有2例患者于剖宫产术后10年以上才出现症状。

手术前患者平均经期为(15.2±3.3)d(8～20 d)，所有患者均自觉剖宫产后经期异常严重影响生活质量，主要表现为经期延长和月经淋漓不尽，但无明显月经量增多和周期改变。

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患者术前憩室残余肌层厚度(residual myometrial thickness，RMT)平均为(3.0±1.2)mm(1.0～5.0 mm)，其中RMT<3 mm者11例、RMT≥3 mm者10例。术前对患者进行查体结合影像学检查记录患者子宫位置，其中前位13例、后位8例。

三、术中情况

21例患者均择期接受宫腔镜治疗，手术时间(32.5±10.8)min，过程顺利，无术中及术后并发症。切除组织送病理检查均符合局部瘢痕组织。3例合并子宫内膜息肉，1例合并子宫内膜单纯性增生。

四、术后症状缓解情况

术后患者平均经期为(8.9±3.0)d(4～16 d)，较术前显著缩短(P<0.001)。其中治愈12例(57.2%)、好转7例(33.3%)、无效2例(9.5%)，短期有效率90.5%。所有患者中10例(47.6%)于术后第1次月经来潮症状明显改善，9例患者(42.9%)于术后第2或3次月经来潮症状明显改善。

截止2018年10月，患者平均随诊时间为(22.1±8.7)个月(11～41个月)，其中术后半年复发2例、术后两年复发1例，随诊该术式治疗PCSD所致经期延长总有效率76.1%；3例复发的患者均在术后第1次月经来潮即恢复正常月经期(经期≤7 d)，但在术后半年至两年间复发。

两例无效者均有多次剖宫产史(分别为2次和3次)；三例复发者，亦有两例有多次剖宫产史，另一例患者于宫腔镜术中发现憩室顶端有活跃烟雾状渗血，所以考虑这例患者引起症状的主要原因可能为憩室内内膜生长不一致或慢性炎症，而并非憩室下极的活瓣作用。

五、根据残余肌层分组统计情况

对患者治疗效果进行Fisher确切概率检验：(1)以RMT<3 mm及≥3 mm分组，两组在治疗有效率及失败率方面无显著性差异(P>0.05)(表1)；(2)以子宫前后位分组，两组在治疗有效率及失败率方面亦无显著性差异(P>0.05)(表2)。

表1 残余肌层(RMT)厚度与手术效果

表2 子宫位置与手术效果

讨 论

本研究通过对21例有经期延长症状的PCSD患者进行宫腔镜治疗，并对患者术后疗效进行11～41个月随访，结果显示该手术方式在缓解PCSD引起的经期延长症状方面疗效显著，总有效率在76.1%。无效和复发的病例以多次剖宫产史的患者为主。

一、探讨PCSD的发生率和病因

目前国内尚缺乏大规模数据统计剖宫产术后PCSD的发生率。Osser等[2]对剖宫产术后6～9个月的女性进行超声检查，结果发现72%的女性存在大小不等的PCSD，其中大的瘢痕缺损(作者的定义为缺损处残余肌层≤2.2 mm)占20%。需要注意的是，这项研究为超声筛查，相当一部分存在PCSD的女性是没有症状的。van der Voet等[4]的前瞻性研究表明，剖宫产后6～12个月时PCSD的发生率为28%～61%不等，其中也包括没有异常子宫出血症状的女性。Fabres等[6]的研究发现，有剖宫产史的异常子宫出血的患者中，高达82.6%的患者可经超声探及PCSD，而且症状越重缺损越大。

二、PCSD的宫腔镜治疗效果

Gubbini等[8]的前瞻性研究结果显示，宫腔镜治疗后3个月随诊时，41例患者的经后淋漓出血和耻骨上疼痛症状100%有所缓解，继发不孕的患者在术后妊娠率达90.2%。国内复兴医院等医院的资料[9-10]也支持上述结论。但是，不同研究结果得出的关于此术式后症状的缓解率差别较大，从59.6%到100%不等[8，11]。本研究中患者经过宫腔镜手术治疗后短期有效率90.5%，总有效率76.1%，可见该手术方式的治疗效果随时间推移略有下降。

根据 Wang等[12]的研究，接受宫腔镜治疗的患者中，前屈子宫的症状改善率显著高于后屈子宫。但是我们的研究中将前位与后位子宫比较后发现，两组术后成功率和失败率均无显著性差异，但是本研究样本量小是不足之处，还应扩大样本量进一步研究。

关于PCSD导致月经后淋漓不尽出血，此术式解决的主要问题是缺损下缘活瓣阻碍的结构问题，但很难根本解决缺损空间内异生、新生血管和内膜的出血问题。分析我们治疗失败的病例，部分患者的憩室局部充满扩张血管，且有活跃出血，通过轮状电极烧灼局部闭塞血管后，短期内患者症状有所缓解，但经过一段时间后又有复发。这提示局部异生的血管在烧灼后一段时间有可能再通或者形成新的交通支。结合宫腔镜下电极对组织的作用深度(电环和电针0.3 mm，电球3.13 mm)分析，也是绝对可能的。再者，通过MRI对PCSD的三维重建结果(图1)表明，PCSD不论径线大小的差异，从立体形态而言均是一个底大口小的结构，仅就下缘的成形术难以达到根本改善结构缺陷的问题，所以长期的效果非常值得关注。

A：MRI矢状位，显示子宫前位，正常大小，内膜清晰可见(短箭头)，子宫下段前壁可见内膜凹陷，宽15 mm，深7 mm(长箭头)，未穿透浆膜层，离浆膜层最近约2 mm； B：三维重建的左侧观。憩室结构突出于子宫内膜和宫腔管腔外，位于子宫下段肌层内； C：三维重建的正面观，憩室是与子宫纵轴接近垂直的横向腔隙结构(箭头示)； D：MRI矢状位，子宫下段瘢痕憩室表现为前壁宫颈内口处低信号夹高信号(箭头示)； E：MRI冠状位，子宫下段憩室几乎达浆膜层(箭头示)，膀胱壁光滑； F：为D和E的三维重建，憩室形似“心形”宽大结构，横径显著宽于子宫下段图1 PCSD的MRI及三维重建图像

目前针对PCSD造成经期延长的治疗并无统一指南，Zhang[13]的研究中18例患者在口服含雌孕激素的COCs后经期明显由10 d缩短至5 d。Tahara等[14]的研究显示11例有不规则出血的剖宫产后女性口服三周期的短效COCs后症状均得到缓解。然而Erickson等[15]的研究中使用口服COCs治疗后的症状缓解率则不甚理想。总体说来，小于40岁没有生育要求的患者，先尝试COCs治疗是合理的。我院目前对于PCSD行宫腔镜手术治疗的共识性指征为：存在典型的异常子宫出血症状，无生育要求，口服COCs至少三个周期以上无明显疗效者。根据前瞻性对照研究的文献报道，经阴道或腹腔镜下PCSD修补术的症状改善率分别为89%和86%[13]。根据我们以及既往的研究，PCSD宫腔镜治疗的症状改善率与以上两种术式无显著性差异，且宫腔镜手术时间短，患者创伤更小，术后恢复更快，因此值得推广。不足之处是对局部肌层无修补作用，如果是有生育要求的患者而且RMT薄者则不可采用此法。

三、关于PCSD宫腔镜治疗残余肌层厚度限定的讨论

绝大多数报道PCSD宫腔镜下手术的纳入标准限定患者的残余肌层应≥3 mm，否则容易出现子宫穿孔、周围脏器损伤等高风险。但就PCSD三维重建的结果(图2)使我们加深了对此术式原理的理解，流出道成形术切除的组织不涉及“憩室”的穹顶，也就是残余肌层最薄弱的部位，而在憩室内的适量电凝操作，从工作原理角度也极少会造成严重的副损伤，当然选择双极电凝会更安全。Gubbini等[16]的研究也显示该术式不会使局部肌层变薄，因为宫腔镜切除的是局部的瘢痕组织和慢性炎症的宫颈内膜组织，而不是周围的肌层，切除局部瘢痕后参与修复的是宫颈内膜单层柱状上皮。本研究中11例RMT<3 mm患者无一例出现手术并发症，手术效果亦与≥3 mm的病例无显著差异，为扩大手术指征提供了初步依据。但由于本研究样本数量尚小，应进一步扩大研究样本量，延长随诊时间以得出更有说服力的结论。

A、B均为三维重建的左侧观，黄线示意宫腔镜手术切除区域图2 PCSD三维重建图

本研究对PCSD的宫腔镜治疗效果进行了初探，就其微创性和较高的有效性而言，适合作为药物治疗效果不满意患者的一线尝试，但鉴于“憩室”结构的解剖特点和该术式的工作原理，势必存在一定的复发率。本研究最大的缺点是病例数较少，关于此术式的长期效果以及能否扩大指征至残余肌层小于3 mm的病例，都有待于扩大样本更长期的观察和随诊。

致谢：感谢南方医科大学陈春林刘平数字医学研究团队提供本文病例MRI的三维重建图片。