奥马哈系统干预在脑卒中全程管理中的应用研究

孙 娟,滕亚莉

(连云港市第二人民医院神经内科,江苏连云港 222023 )

脑卒中是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能灌流入大脑而引起脑组织损伤的疾病，已成为人类第2位死亡原因，具有较高的复发率[1-2]，严重威胁人类的身体健康和生命安全，如何有效预防脑卒中的发生成为临床研究中的一大难题[3]。临床相关研究报道指出，脑卒中患者血压和血糖水平控制不理想者卒中再发风险大大增加，其中2型糖尿病可以直接或间接地促发或加重脑卒中[4-5]。而总胆固醇异常和房颤均是二次缺血性脑卒中发生的独立危险因素。对上述危险因素进行控制，有利于脑卒中复发风险的下降。也有调查显示，多数患者回家后不规范服药，存在自行改药情况，因此，还需要加强出院患者的健康教育和督导，进一步提高患者健康依从性[5]。目前，大部分健康宣教和督导停留在电话、微信圈和出院书面指导上，没有系统地跟踪研究指导。奥马哈系统自1975年由美国同行建立以来，其可靠性、有效性和易用性已在多个国家得到证明，是一种基于社区的简化的护理程序运作系统[6]。它包含问题分类系统(对评估对象的健康问题进行分类)和干预系统(分类-选择干预目标-干预措施)，从认知、行为和状况3个方面评价结局指标，近年来，其在慢病管理中的应用逐渐增多并显现出独有的优势。微信息下的便捷服务利于拉近医护人员与出院患者的距离，及时发现和干预健康问题，做好脑卒中患者的一、二级防控。奥马哈系统电子化模板的应用有利于护士全面了解患者的健康状况，针对患者存在的护理问题进行措施干预，并及时进行效果评价，不断改善患者的健康问题，督促患者改变不良生活行为，自觉规范服药，定期随访，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院神经内科2016年3-12月自愿接受健康干预的55～75岁脑卒中患者50例，分为对照组和干预组各25例。患者均符合脑卒中高危人群标准，如高血压，糖尿病，高血脂，房颤史，吸烟，很少进行体育活动，BMI≥26 kg/m2，有脑卒中家族史，具有其中的3项及以上。排除有认知障碍及合并严重器质性病变、精神障碍及恶性肿瘤等患者。

1.2方法

1.2.1试验方法 对照组采用常规电话回访护理，干预组在此基础上联合微信息和手机APP实施奥马哈系统护理干预，具体如下：(1)以患者为导向，结合患者住院期间存在的护理问题，从患者一入院就建立脑卒中患者奥马哈系统电子模板和脑血管病防控群，通过电话、微信、访谈、APP、上门服务等，应用奥马哈系统评估患者个人现存的健康问题，并对评估出来的问题进行分类，发现脑卒中患者最主要的问题存在于生理领域和健康相关行为领域，如饮食、肢体功能锻炼、血压、血糖、血脂的控制与用药依从性。(2)首先制订个性化干预措施，对干预措施进行分类，主要为健康教育、指导和监督；然后确定血压、血糖、血脂的干预目标，血压控制在130/80 mm Hg左右，标准空腹血糖小于或等于6.1 mmol/L；总胆固醇和三酰甘油控制在正常范围[7]。最后进行措施干预：①合理饮食。提供地中海式饮食清单，指导低盐、低钠、低胆固醇饮食，根据患者的身高、体质量、活动强度等，计算每天总热量的需求并对食物进行合理的搭配，结合患者喜好制订个性化食谱[8]，三餐做到定时、定量[9]。对于超重或肥胖的患者予减重指导，BMI控制为18.5～24.9 kg/m2；戒烟限酒[10]。②肢体功能锻炼。对于肢体功能障碍的患者，给予肢体活动指导。偏瘫肢体肌力在2级及以下者予良肢位摆放，被动活动肢体；患肢肌力在3级及以上者，予主动活动肢体，达4级者可进行抗阻力活动，运动初期应注意预防跌倒或受伤[11]。肌力正常患者，每天除日常活动外，增加散步、慢跑、骑自行车、打太极拳等，每次30～45 min，以心率加快不超过20次/分钟、无不适为宜。③血压、血糖、血脂的监测。发放记录表，教会患者或家属在家正确使用电子血压计，定期测血压并记录，告知血压监测的注意事项，定期电话和联动社区护士上门随访血压情况[12]，当血压高于平时的稳定范围时应嘱其就医，让医生对其血压进行全面评估。血糖每周至少监测1次，根据患者情况调整测量次数；血脂每3个月至半年监测1次。④用药指导。按出院记录上的用药要求进行服药，不得自行改变或停止服药，血压、血糖、血脂有波动时联系医生，社区护士每周上门督查患者服药情况，执行良好，改为电话随访。 (3)应用奥马哈系统模块从认知、行为、状况 3 个方面进行结局评价，明确干预效果。对于过程中出现的任何不适或控制不良问题及时在微信平台反馈，科内建立微信平台值班表，对患者的奥马哈系统电子档案定期评估，负责患者健康管理。

1.2.2评价指标 (1)根据血压、血糖、血脂的监测记录对比两组患者自我防控管理水平；(2)服药依从性[13]：运用问卷评价法，对患者服药依从性评价采用提问方式(您是否有时候忘记服药？您是否偶尔不注意服药？当您自觉症状改善时，是否停止服药？当您服药自觉症状更坏时，是否曾停止服药？)，回答“是”计为0，回答“否”计为1，总分为4分，4分为依从性好，否则为依从性差。

2 结 果

2.1干预后两组患者疾病危险因素防控水平比较 干预组脑卒中患者在全程管理中高血压、糖尿病和高血脂的控制水平均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 健康干预后疾病危险因素控制情况对比[n(%)]

2.2干预后两组患者出院服药依从性及复发率比较 干预组的服药依从性明显高于对照组；两组患者经1年干预后，脑卒中复发率比较，干预组明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 健康干预后两组患者服药依从性情况及卒中复发率对比 [n(%)]

3 讨 论

脑卒中起病急、病情凶险，是我国老年人中病残率和致死率极高的常见病和多发病，患者一旦发病，给家庭和社会带来沉重负担[14]。因此，降低脑卒中的发病率、复发率具有重要的社会意义。本研究结果表明，经奥马哈系统模板对脑卒中患者的全程管理干预1年后，患者在血压、血糖、血脂的控制和用药依从性上均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，干预组1年内脑卒中的复发率由原来的32%降低至8%。护士在问题评估与分析、对策拟定方面的能力都得到提高，干预措施更具有针对性[15]，患者的遵医行为也明显加强，疾病危险因素得到有效控制，降低了脑卒中复发率。

目前奥马哈系统主要用于高血压、糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病管理，主要方式是家庭访视、个案管理及回顾，以此来验证奥马哈系统作为一种标准化护理语言对疾病的描述吻合度。本研究的不同之处在于对脑卒中患者建立奥马哈系统电子表格，患者下载安装手机APP后，可建立电子档案，护士通过对患者的健康调查回复，了解患者的健康状态。电子档案的建立可充分发挥专科护士在脑卒中患者全程管理中的干预作用，能够系统地对患者的健康问题进行分析，确立患者的护理需求和实践内容，找出现存的和潜在的健康问题，给予个性化对策和效果评价。电子档案有效地将奥马哈系统与信息化结合起来，提高了患者参与治疗和护理的积极性，改善了脑卒中患者的健康状况。

由于现有的奥马哈系统电子模板在信息化整合方面的不足与专科护理措施的不完善，加上大多老年人对电子产品的应用能力差，奥马哈系统推广起来尚有一定的难度。但随着国内对奥马哈系统模式认识的深入和护理技术与措施的不断发展，以及云医院平台的上线，奥马哈系统模块在脑卒中患者全程管理中的开发和应用也将越来越广。