磁共振DWI联合ADC对子宫肉瘤和变性子宫肌瘤的诊断价值*

吴强乐,林 俊,唐 栋

(杭州师范大学附属医院放射科,杭州 310015)

子宫肌瘤又称纤维肌瘤、子宫纤维瘤，是由子宫平滑肌细胞增生而成的妇科常见良性肿瘤，以子宫出血、月经异常、腹部包块、盆腔压迫感、失血性贫血等为主要临床表现[1]。该病好发于40～50岁妇女且发病率高达60%[2]，严重影响妇女身心健康。而子宫肉瘤为一种罕见恶性肿瘤，恶性度高，预后较差，其与变性子宫肌瘤症状非常相似，通过B超、电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)、宫腔镜等检查可初步鉴别子宫肉瘤和变性子宫肌瘤，但仍然不能确诊。弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)是建立在水分子运动理论基础之上的新兴磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技术，可反映组织内部结构变化情况，将肿瘤组织与周围正常组织进行良好对比，还可通过图像获得表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)进行定量评估[3]。近年来磁共振DWI联合ADC已在原发性肝癌[4]、子宫内膜癌[5]、脑梗死[6]诊断中获得较为理想的诊断效果，但目前少见两者联合对子宫肉瘤和变性子宫肌瘤的鉴别诊断。基于此，本研究采用磁共振DWI联合ADC鉴别诊断子宫肉瘤与变性子宫肌瘤，旨在探讨其诊断价值，为临床提供参考，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年12月至2018年12月本院收治的27例子宫肉瘤患者和62例变性子宫肌瘤患者的临床资料。27例子宫肉瘤患者年龄32～67岁，平均(48.30±13.01)岁，包括腺肉瘤1例，癌肉瘤5例，内膜间质肉瘤6例，平滑肌肉瘤15例；临床表现为腹胀1例，腹痛4例，月经量增多8例，阴道排血14例。62例变性子宫肌瘤患者年龄30～65岁，平均(47.28±12.95)岁，包括囊变28例，玻璃样变性18例，脂肪变性9例，红色样变性7例；临床表现为腹胀6例，腹痛8例，月经量增多20例，阴道排血28例。纳入标准：(1)病理学检查符合子宫肉瘤及变性子宫肌瘤相关诊断标准[7]；(2)入组前未进任何治疗；(3)均为有孕产史的绝经前妇女；(4)未合并糖尿病或高血压；(5)未合并恶性肿瘤。排除标准：(1)检查过程不能配合；(2)入院资料不详细；(3)合并严重精神病；(4)合并急慢性感染性疾病；(5)处于妊娠期或哺乳期。本研究经本院医学伦理委员会审核通过，所有研究对象及家属对本研究内容知情了解，并自愿签署知情同意书。

1.2方法 检查前30 min肌肉注射10 mg山莨菪碱(上海瑞阳制药有限公司，国药准字H31021743)以减少肠蠕动伪影。采用Avanto Iclass 1.5T磁共振扫描仪(德国SIEMENS公司)，表面相控阵线圈，DWI扫描采用平面回波成像(Echo planar imaging，EPI)序列[设置扩散系数b=0、800 s/mm2，回波时间为87 ms，重复时间为4 500 ms，矩阵为256×256，视场为300 mm×300 mm，层厚为4 mm，翻转角90°，层间距1 mm]，共激发4次进行采样。所得影像传入Siemens Syngo处理工作站后，采用双盲法进行阅片，选取肿瘤最大层面，根据国际妇产科联盟(international federation of gynecology and obstetrics，FIGO)制订的相关标准判定图像兴趣区域内肿瘤大小、边缘规整度、液质分布、信号强度、内膜受累等情况，然后将影像转换为ADC映射图模式，避开坏死、囊变、出血等特殊区域。于正常子宫肌层和相同层面兴趣区域内选取大于或等于15个体积元素，计算其ADC后取平均值，ADC≥1.15×10-3mm2/s为变性子宫肌瘤，ADC<1.15×10-3mm2/s为子宫肉瘤。

2 结 果

2.1子宫肉瘤与变性子宫肌瘤磁共振DWI影像特点比较 子宫肉瘤肿瘤边缘模糊，有内膜侵袭征象，信号不均匀且局部较高；变性子宫肌瘤肿瘤边缘规整，基本无内膜侵袭征象，信号强度高低不定。子宫肉瘤与变性子宫肌瘤磁共振DWI影像中边缘规整度、信号强度、内膜受累情况比较均差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 子宫肉瘤与变性子宫肌瘤磁共振DWI影像特点比较[n(%)]

2.2子宫肉瘤与变性子宫肌瘤各部位ADC比较 子宫肉瘤患者正常肌层ADC与变性子宫肌瘤患者比较差异无统计学意义(P>0.05)；子宫肉瘤患者肿瘤内部ADC较变性子宫肌瘤患者明显降低(P<0.05)；子宫肉瘤与变性子宫肌瘤内部ADC较正常肌层均明显降低(P<0.05),见表2。

2.3磁共振DWI、ADC及二者联合诊断子宫肌瘤的诊断效能比较 以模型Logit(P)=-3.062+0.836强度+0.454边缘+1.237内膜，产生磁共振DWI项。ADC诊断子宫肌瘤的诊断效能明显优于磁共振DWI，差异有统计学意义(P<0.05)；磁共振DWI联合ADC诊断子宫肌瘤的诊断效能明显优于单独诊断，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2子宫肉瘤与变性子宫肌瘤各部位ADC比较

子宫肌瘤类型n肿瘤内部 正常肌层子宫肉瘤270.90±0.181.50±0.18*变性子宫肌瘤621.35±0.221.48±0.15*t9.3450.543P<0.010.588

*：P<0.05，与同组内肿瘤内部比较

表3 磁共振DWI、ADC及二者联合诊断子宫肌瘤的诊断效能比较(%)

*：P<0.05，与磁共振DWI比较；#：P<0.05，与ADC比较

3 讨 论

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，子宫周期性出血为其主要症状，表现为经期缩短或延长、经量增多等，而月经长期过多会引起失血性贫血[8]。随着肌瘤逐渐生长，子宫内膜腺体增多，可出现各种周围器官压迫症状，肌瘤压迫膀胱时表现为尿频、尿急、尿潴留等[9]，肌瘤压迫输卵管时可引起管腔不通畅，影响精子进入宫腔，阻碍孕囊着床，导致不孕[10]。子宫肉瘤是一种症状与子宫肌瘤极其相似的罕见恶性肿瘤，起源于子宫内组织、子宫间质、子宫平滑肌组织或子宫外组织，除腺肉瘤好发于青年女性外，内膜间质肉瘤、平滑肌肉瘤等类型均好发于围绝经期及绝经后妇女。关于子宫肉瘤确切病因尚不清楚，临床研究发现其生长与生长激素(growth hormone，GH)、人胎盘催乳素(human placental prolactin，HPL)有关，GH、HPL可协同雌激素促进有丝分裂，加速肉瘤生长[11]。此外，TRK等[12]从组织发生学上认为其与胚胎细胞残留及间质细胞生化有关。

近年来影像学技术不断发展，B超、MRI、宫腔镜等检查手段在妇科疾病筛查中广泛应用，通过MRI可清晰呈现出子宫浆膜层、肌层及内膜影像，MRI上子宫肉瘤表现为肿瘤边界模糊，较大软组织肿块伴肌层浸润，呈不均匀高信号，易出现囊变、出血等，而变性子宫肌瘤与子宫肉瘤MRI征象极为相似，鉴别困难，易造成误诊。子宫肉瘤虽较为少见，但在治疗方式上较变性子宫肌瘤存在较大差异，且预后效果普遍较差。因此，寻找有效的方法对子宫肉瘤与变性子宫肌瘤进行诊断有助于提高其早期诊断率，及时明确治疗方案进行治疗。DWI是一种新兴的MRI技术，该技术主要通过检测目标组织中水分子扩散运动的方向观察组织内部结构及其变化情况。T1WI上多为中低信号，T2WI多为高信号，边界模糊，出现囊变、坏死征象，应初步考虑为子宫肉瘤。本研究中，发现子宫肉瘤可见实体硬块，信号不均匀且局部较高，周围内膜受累明显，而变性子宫肌瘤基本无内膜侵袭征象，信号强度普遍偏低。可能是因为子宫肉瘤细胞核偏大，异型性明显，核浆较高，采集信号衰减程度小，导致最终所得DWI信号偏高。此结果表明DWI可作为子宫肉瘤与变性子宫肌瘤的诊断方法，但其特异性不足，仍无法切实准确辨别。获取DWI影像后可对比产生ADC映射图，ADC不仅受细胞大小、排列方式、数目影响，与细胞器数目、核浆比及微循环情况相关，还可将肿瘤组织与周围正常组织进行对比，近年来ADC已逐渐应用于盆腔疾病诊断中。有研究发现良性肿瘤ADC明显高于恶性肿瘤，可能与子宫肉瘤恶性程度高，对周围组织侵袭有关[13]。LIN等[14]认为ADC<1.06×10-3mm2/s时可考虑为子宫肉瘤，且以此作为ADC诊断子宫肉瘤的最佳截断值，对应灵敏度为95.68%，特异度为99.05%。本研究中，子宫肉瘤患者肿瘤内部ADC较变性子宫肌瘤患者明显降低，子宫肉瘤与变性子宫肌瘤内部ADC较正常肌层均明显降低，可能是子宫肉瘤细胞大量增殖，密集度较高，胞外基质分布稀疏，导致水分子扩散受阻；而变性子宫肌瘤含有较多囊变、出血成分，导致水分子扩散受限程度较低。此结果提示ADC在子宫肉瘤与变性子宫肌瘤中差异明显，且与周围正常组织对比度较大，有较高评估价值。但有报道提到，结缔纤维组织大量存在于良性肿瘤基质中，水分子分布与扩散程度不足，其ADC可能降低造成误诊，故应结合其他诊断结果进行鉴别[15]。本研究中DWI联合ADC鉴别诊断子宫肉瘤与变性子宫肌瘤的灵敏度为100.00%，特异度为98.39%，说明DWI联合ADC对子宫肉瘤与变性子宫肌瘤有相当高的鉴别诊断价值。初步猜测认为，尽管子宫肉瘤与变性子宫肌瘤均有囊变坏死情况，但子宫肉瘤呈实体硬块，且囊变坏死程度不及变性子宫肌瘤，水分子活动受阻较变性子宫肌瘤更为明显，因而在DWI成像、ADC映射图中存在明显差异。

综上所述，磁共振DWI联合ADC是诊断子宫肉瘤与变性子宫肌瘤的有效方法，能提高诊断准确性，可在临床广泛推广应用。但由于子宫肉瘤发病率较低，故纳入病例较少，有待扩大样本作进一步研究。