经口内定位面神经颊支与咬肌神经的相关解剖研究

邹团明 陈俊明 刘振 孙恺 王博琛 何发尧 虞幼军

佛山市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科（佛山528000）

面瘫使患者丧失闭眼功能、面部表情和语言及进食困难，造成巨大的身心痛苦，严重影响患者的正常生活[1]。因此面神经修复对提高周围性面瘫患者生活质量有重要意义。作为三叉神经运动支之一的咬肌神经，近年来已逐步应用于面神经修复领域。Alexander等人[1]进一步通过meta分析，认为面神经总干和分支与咬肌神经吻合均能很好的改善周围性面瘫，而且面神经分支和咬肌神经吻合后面瘫恢复时间较面神经总干和咬肌神经吻合更短。然而，目前面-咬肌神经吻合术经面部切口，在面部留下切口痕迹，影响患者面部美观，尤其对于瘢痕体质患者，其术后切口瘢痕将更明显。本文研究经口内镜下面神经颊支咬肌神经吻合术的可行性和安全性，观察颞骨外面神经、咬肌神经与周围解剖的毗邻关系，测量面神经颊支咬肌神经吻合术相关的解剖数据，为该手术提供解剖基础。

1 材料与方法

1.1 材料

取经福尔马林浸泡的国人头颅湿标本10例(20侧)，3例（6侧）未经福尔马林浸泡的新鲜标本，均为成人标本，由佛山市第一人民医院听觉与平衡医学研究所提供。测量工具:自制仿镫骨测量器、制图用带长针头分规、量角器、力易得不锈钢数显游标卡尺（精确度0.01 mm）、Leica耳科手术显微镜、手术刀、剪、镊子、数码相机及内镜辅助系统等。

1.2 方法

在固定标本上，沿发迹内、耳屏前方至颌下行切口，向后绕过耳垂直到乳突前缘，再向下沿胸锁乳突肌至下颌角下方并延向前方；逐层切开皮肤、皮下脂肪、面部浅表肌肉腱膜系统SMAS，暴露腮腺，钝性分离腮腺浅叶，暴露面神经分支，并沿分支继续钝性分离，完整显露面神经主干、上下支干及各分支（图1）。通过面神经颊支找到邻近伴行的腮腺导管，并逆行找到口内腮腺导管开口，切除腮腺至咬肌前缘，暴露咬肌。切除部分咬肌浅层及中层，暴露咬肌神经并显露咬肌神经主干（出下颌切迹）第一段及第二段（图2）。向口内方向继续切除咬肌，显露下颌骨升支（图3）。在上诉步骤中对实验前拟定的测量指标进行测量，所有测量数据取3次测量值的平均值，所得数据用SPSS13.0软件做统计学处理，结果以均数±标准差表示。在新鲜标本上，口腔撑开器撑开口腔，自制拉钩牵拉皮瓣并固定，在内镜系统辅助下，在腮腺导管开口用有色笔作好标记，并在其附近做1cm长纵形切口，切开粘膜，沿腮腺导管分离，穿颊肌后，在腮腺咬肌筋膜深面建立操作空间，距离导管0.5cm范围内寻找并分离面神经上颊支，并在上颊支发出点作好有色标记；在下颌骨升支前缘相对的颊粘膜做1cm长纵形切口，切开粘膜，颊肌，在咬肌间隙内寻找咬肌神经，并定位咬肌神经的第一段、第二段，并作好有色标记。在经口内镜下对实验前拟定的测量指标进行测量，所有测量数据取3次测量值的平均值。所得数据用SPSS13.0软件做统计学处理，结果以均数±标准差表示。

图1 显露面神经颞外段各分支Fig.1 Expose the branches of the external temporal segment of the facial nerve

图2 显露咬肌神经第一段(a)、咬肌神经第二段(b)Fig.2 Expose the first segments of the masseter nerve(a)and the second segmentsof themasseter nerve(b)

图3 显露下颌骨升支前缘(c)和腮腺导管(d)Fig.3 Expose the anterior margin of the ascending ramus of the mandible(c)and the parotid duct(d)

1.3 测量点的选择（图4）

咬肌神经第一段以咬肌神经主干出下颌切迹后出现第一分支为测量点；咬肌神经第二段以咬肌神经主干出下颌切迹后出现第二分支为测量点。下颌骨升支前缘以上颌第二磨牙向后与上颌骨升支前缘的交点为测量点。

图4 各测量点示意图，A为下颌骨升支的测量点，B为咬肌神经第二段的测量点，C为咬肌神经第一段的测量点，D为咬肌神经出下颌骨切迹处，E为腮腺导管口，F为上颊支发出点Fig.4 Schematic diagram of each measuring point:A is the measuring point of the ascending branch of the mandible,B is the measuring point of the second segment of the masseter nerve,C is the measuring point of the first segment of the masseter nerve,D is the mandibular notch of the masseter nerve,E is the parotid duct mouth,and F is the issuing point of theupper buccal branch

2 结果

2.1 20侧固定标本面神经、咬肌神经相关解剖结构测量数据见表1。

2.2 6侧新鲜标本面神经、咬肌神经相关解剖结构测量数据见表2。

2.3 在新鲜标本中，在内镜系统下辅助下，以腮腺导管口为解剖标志，经口腔黏膜、黏膜下组织、颊肌、腮腺咬肌筋膜到达腮腺浅叶，在腮腺浅叶可定位并寻找到面神经的上颊支，并显露游离出腮腺导管与上颊支（图5），以下颌骨升支前缘为解剖标志，经口内可定位并游离出咬肌神经，且在同一视野可清晰显露腮腺导管，面神经的上颊支、咬肌神经（图6）。

图5 显露上颊支(e)和腮腺导管(f)Fig.5 Expose the upper buccal branch(e)and the parotid duct(f)

图6 在同一视野可显露咬肌神经（g）、上颊支（h）和腮腺导管（i）Fig.6 The masseter nerve(g)、the upper buccal branch（h）and the parotid duct(i)can beexposed in the same field

表1 面神经、咬肌神经相关解剖结构的测量结果(mm)Table1 Relevant measured dataof facial nerve and masseter nerve Mean±SD(min-max)mm(°),n=20

3 讨论

作为三叉神经运动支之一的咬肌神经，近年来已逐步应用于面神经修复领域。有学者认为在咬肌上中份中点附近，可以方便地发现肌层内的咬肌神经主干，并且神经的直径和游离后的长度适合与面神经吻合。Coombs等人[2]研究发现咬肌神经的轴索数量可以达到（1543±292），而面神经颊支的轴索数量仅为（834±285），咬肌神经轴索数量接近面神经分支轴索数量的2倍。因此咬肌神经具备充足的神经吻合效能，其解剖位置又与面神经及分毗邻，是理想的面神经修复供体资源。Terence等人[3]研究进一步发现咬肌神经第2和第3段轴突数量约800-600，和面神经颊支匹配，适合与面神经颊支吻合，同时在离断处的近端，主干已经发出众多分支，可以避免咬肌功能的完全丧失。

3.1 经口内镜下面神经颊支的解剖定位

面神经由颅内到颅外共分6段，与本解剖研究相关的是颞骨外段。面神经颞骨外段出茎乳孔后一般可发出2分支，即上支干与下支干。通常两干可发出约9～12条分支，共构成5组神经，即面神经的颞支、颧支、颊支、下颌缘支及颈支，各支之间存在交通支。上支干一般发出颞支、颧支及上颊支。下支干通常发出下颊支、下颌缘支和颈支。在固定标本解剖中发现上支干只发出一条上颊支有19侧（95%），一侧发出2条上颊支；而下支干发出2条或是3条下颊支有18侧（90%），2侧只发出一条下颊支。各下颊支多与上颊支相沟通形成袢。考虑上颊支出发点位置较下颊支相对稳定，且与咬肌神经距离较近，故选择上颊支发出点作为解剖定位及测量的测量点。

面神经颊支与腮腺导管关系十分密切，文献报道其位于腮腺导管上方或下方各0.5cm范围以内[4]。Woo等人[5]采用内镜辅助的经口进路切除腮腺下极良性肿瘤，术中通过腮腺导管找到颊支，进而沿神经分离并切除腮腺浅叶。认为腮腺开口位置恒定，和颊支关系恒定，故腮腺导管口可作为经口内镜下定位面神经颊支的重要解剖标志。在固定标本解剖研究中进一步测量了上颊支发出点与腮腺导管口的距离，两者间的连线与水平线的夹角，探索了经口内镜下面神经颊支的组织层次：口腔黏膜、黏膜下组织、颊肌、腮腺咬肌筋膜及腮腺浅叶。以此为基础，本实验通过新鲜尸头解剖，经口内镜下可逆行沿腮腺导管，经过上述层次找到面神经颊支，再以腮腺导管口作为解剖标志，根据固定标本相关解剖数据，定位出上颊支的发出点，并适度游离显露，测量了上颊支发出点与腮腺导管口约55.54±4.66mm，两者间的连线与水平线的夹角约25.29±2.95°。

另外，下颌骨升支前缘为骨性结构，切开口腔黏膜及黏膜下组织就可显露，也是经口内定位面神经颊支的重要解剖标志。本固定标本解剖研究进一步提示下颌骨升支前缘至上颊支发出点约37.59±4.16mm,两者间的连线与水平线的夹角约23.15±2.58°。在新鲜尸头中，以下颌骨升支前缘为解剖标志，根据相关解剖数据，大致定位出上颊支的发出点，并适度的游离显露，并测量了下颌骨升支前缘至上颊支发出点约40.53±2.13mm,两者间的连线与水平线的夹角约24.17±2.71°。

结合前面两组数据提示：虽然面神经上颊支发出点与腮腺导管口距离较远，但考虑面神经上颊支与腮腺导管位置关系密切，且两者在同一层面[6]，而下颌骨升支前缘与面神经颊支不在同一层面，故认为优先选择以腮腺导管口为解剖标志来定位面神经上颊支，术中依靠内镜辅助系统及相关特殊器械，以口内腮腺导管口、下颌骨升支前缘作为解剖标志，根据测量的角度、距离来定位面神经颊支。

表2 面神经、咬肌神经相关解剖结构的测量结果(mm)Table 2 Relevant measured data of facial nerve and masseter nerve Mean±SD(min-max)mm(°),n=6

3.2 经口入路咬肌神经的解剖定位

咬肌神经始自下颌神经的前支，经卵圆孔出颅后，由翼外肌上头及蝶骨大翼颞下面之间浅出，与咬肌动脉伴行，位于下颌骨髁突与颞肌附着的下颌骨冠突之间，穿过下颌切迹后进入咬肌的深面，斜向前下，穿行于咬肌中、深两层肌纤维之间，与咬肌纤维走行方向呈对角线样交叉。有相关课题报道了咬肌神经在咬肌内的走行与咬肌由下颌骨髁突方向斜向前下的对角线近似重合，且咬肌神经位置相对恒定、变异较少，且绝大部分咬肌神经吻合段都可在颧弓下1cm、耳屏前3cm以内的咬肌纤维组织中找到，故咬肌神经的这一走行特征可作为手术中在体表确定咬肌神经位置提供了重要的参考。咬肌神经主干及分支的分段方法在此前已有学者描述[7]，一般将卵圆孔至下颌骨髁突设定为主干第1段，从髁突到主干的第一个分支为主干第2段，再到主干的下一个分支即为主干第3段，以此类推。且有文献报道咬肌神经主干第2段及第3段均有利于解剖分离，是选择与面神经分支进行吻合的适宜部位。因为本解剖研究中未显露髁突，只是显露下颌切迹，故人为将咬肌神经主干出下颌骨切迹到主干的第一个分支为第一段，咬肌神经主干出下颌骨切迹到主干的第二个分支为第二段。

于加平等[8]报道口内入路下，于下颌切迹下缘0.5cm处离断咬肌神经主干，术后咬肌逐渐缩小。但相对于经口内定位面神经颊支，咬肌神经咬肌神经位置较深，定位及寻找更加困难，需要经过口腔黏膜、黏膜下组织、颞肌肌腹和肌腱、咬肌的内侧肌膜。为更好的经口内定位咬肌神经，杨涛等[9]报道了经口内在下颌骨升支和咬肌之间的咬肌间隙内分离到颞肌腱后缘处，在距离下颌骨升支凹陷处距离为(37.25±5.11)mm处可定位咬肌神经主干。因此我们采用下颌骨升支前缘作为解剖标志进行测量。在固定标本中，发现下颌骨升支前缘至咬肌神经第一段、第二段之间距离分别为27.78±5.92 mm、20.57±6.90 mm，与张平，左国平等[10]报道的相关数据接近，同时我们进一步测量显示下颌骨升支前缘与咬肌神经第一段连线、第二段连线与水平线的夹角分别49.30±4.69 °、50.25±5.12 °。而在新鲜标本中，下颌骨升支前缘至咬肌神经第一段、第二段之间距离分别为26.95±2.02 mm、22.48±3.63 mm，下颌骨升支前缘与咬肌神经第一段连线、第二段连线与水平线的夹角分别52.83±4.62 °、50.33±3.62 °。

本解剖研究同时在固定标本和新鲜标本中测量了腮腺导管口至咬肌神经第一段、第二段之间的距离，腮腺导管口至咬肌神经第一段、第二段连线与水平线的夹角。我们发现相比通过腮腺导管口为解剖标志来定位咬肌神经，下颌骨升支前缘与咬肌神经第一、第二段距离较近，且经过下颌骨升支前缘后可直接在肌肉间隙内寻找定位，无需经过腮腺组织，故认为经口内优先选择下颌骨前缘来寻找定位咬肌神经，必要时可结合其他解剖标志及咬肌神经在体表的投影。

3.3 经口入路面神经颊支咬肌神经吻合术相关可行性分析

对于定位解剖出面神经颊支、咬肌神经无论在理论或是已有实践上都是可行的，似乎经口入路面神经咬肌神经的吻合术的难点在于吻合。吻合的难点在于是否为无张力吻合，和两者不在同一层面是否会导致术中不在同一术野。苏巧彤等人[11]和王萌萌[12]等人认为咬肌神经与面神经的分支较近，可以做到不需要移植而直接无张力缝合。孙硕[7]测量了咬肌神经主干第1段、第2段横径(0.9±0.2)mm与面神经各分支横径接近，且长度分别为(10.7±3.9)mm、(9.2±1.7)mm在各段中均最长，两段长度相加约有20mm。而本解剖研究在固定标本的测量中提示上颊支发出点至咬肌神经第1段、第2段之间距离为21.60±2.57 mm、22.45±1.78 mm；在新鲜固定标本中上颊支发出点至咬肌神经第1段、第2段之间距离为19.90±2.32 mm、21.61±2.90 mm，提示我们面神经上颊支与咬肌神经第1、2段最大距离也就20mm左右，但吻合位置应该在上颊支发出点的前方，靠近咬肌神经，两者间的距离肯定小于20mm，完全可以做到无张力吻合。为验证面神经、咬肌神经因为不在同一层面是否导致术中两者不在同一术野。本研究选用了3例(6侧)新鲜标本，最大程度模拟该术式。从新鲜标本测量数据与固定标本的测量数据对比来看，每组数据比较接近，提示固定标本数据可用于探讨腮腺导管口、下颌骨升支前缘、面神经颊支及咬肌神经之间的解剖位置关系，为将来经口内镜下行面神经颊支与咬肌神经吻合提供数据上的参考，但是新鲜标本例数相对于固定标本例数较少，无法与固定标本数据作统计学分析、比较。在内镜系统辅助下，以腮腺导管口、下颌骨升支前缘为解剖标志，参考已经测量的解剖数据及联合体表标志，经口内顺利定位寻找出腮腺导管、面神经的颊支及咬肌神经。并在同一视野范围内可清晰显露腮腺导管、面神经颊支及咬肌神经及它们间相互关系。且新鲜标本组织较松软，有一定的韧度，牵拉后可提供足够的操作空间。

另外一难点是预防术后感染。You等人[13]和Divya等人[14]分别在内镜辅助下经口径路切除腮腺区上极良性病变和下颌骨髁状突骨软骨瘤，同时解剖面神经颞支和颧支。他们的研究表明口腔内消毒，术后常规使用广谱抗生素，可有效避免术腔感染。综上，从理论上，经口内镜下面神经颊支咬肌神经吻合术是可行的，但具体到临床上，可能涉及到术野的充分暴露、术腔止血、神经无张力缝合等诸多问题，需要相关特殊器械的开发利用，及临床实际效果去验证、改进。