银质针导热疗法联合玻璃酸钠对老年膝骨关节炎患者Lysholm评分、肢体平衡及生活质量的影响

李端芳 唐伟伟 任小旦

(陆军军医大学第二附属医院 1康复理疗科，重庆 400037；2疼痛科；3中医科)

膝骨关节炎(KOA)以关节软骨退变和软骨下区骨质增生为主要病理改变，影像学主要表现为关节边缘骨赘形成、关节间隙变窄、软骨下骨硬化和囊性病变等〔1〕。KOA多发于老年人群，年龄越大发病率越高，>65岁的人群中，超过半数存在KOA的临床或影像学表现，>75岁的高龄人群几乎都有KOA的临床或影像学表现，严重威胁老年人群的生活质量〔2〕。KOA的发病机制尚未完全阐明，目前尚缺乏特效药物，临床治疗原则主要是控制症状、最大限度减少功能障碍和改善生活质量〔3〕。玻璃酸钠是关节滑液和软骨基质的组成部分，具有调节渗透压，润滑和保护细胞的作用，研究显示，关节腔内注射玻璃酸钠可增高蛋白多糖浓度，延缓关节软骨退变进程〔4〕。中医认为KOA属于“痹证”范畴，患者气血不足、肝肾精气不足或感受风寒湿热等外邪，致使膝部气血运行阻滞，温通经络、消瘀散结是其主要治疗原则〔5〕。银质针导热源自中医温针法，是宣哲人教授团队在传统银质针的基础上特殊疗法，不仅可祛除风寒、温经通络、活血化瘀、通畅气机、调和营卫，治疗KOA具有理想效果〔6〕。本研究旨在探讨银质针导热疗法联合玻璃酸钠与毫针温针灸联合玻璃酸钠对老年KOA的治疗效果，进一步观察银质针导热疗法联合玻璃酸钠注射在KOA中的治疗价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2018年6月在陆军军医大学第二附属医院就诊的KOA患者作为研究对象。纳入标准：①年龄>60岁，性别不限；②综合临床症状、放射学检查、实验室检查符合KOA的诊断标准〔7〕；③Kellgren-Lawrence分级0～Ⅲ级〔8〕；④患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①合并严重心血管、消化、内分泌、血液系统疾病或严重肝、肾功能损害者；②合并创伤性关节炎、踝关节骨性关节炎、感染性关节炎、类风湿性关节炎者；③长期接受激素治疗的患者；④脑血管、脊柱等疾病长期卧床者；⑤患者有高热、结核、针刺部位皮肤破损者；⑥精神疾病、认知功能障碍者；⑦拟纳入或已纳入其他临床研究者。共纳入患者94例，采用随机数字表法将患者分为A组和B组各47例。A组男25例，女22例；年龄60～78〔平均(69.83±5.47)〕岁；病程8～75〔平均(35.47±13.82)〕个月；Kellgren-Lawrence分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级18例，Ⅲ级21例。B组男27例，女20例；年龄60～79〔平均(70.03±5.12)〕岁；病程7～82〔平均(37.02±14.93)〕个月；Kellgren-Lawrence分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级17例，Ⅲ级24例。两组性别、年龄、病程、Kellgren-Lawrence分级等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 A组给予毫针温针灸联合玻璃酸钠注射治疗，患者取坐位或卧位，患膝屈曲90°，无菌操作，取内膝眼或外膝眼为常规穿刺点，应用5 ml注射器穿刺进入关节腔，边进针边回抽，无关节积液者可缓慢注射，有关节积液者先抽取关节积液后再行玻璃酸钠注射，玻璃酸钠用量为25 mg，注射完毕后拔针，针眼用无菌棉球加压敷贴，每周注射1次，同时给予毫针温针灸治疗，取穴血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、内外膝眼、鹤顶，采用45 mm毫针快速刺入，得气后针柄装一柱清艾条，距皮肤3 cm，从下段点燃，每次点燃2柱艾条，留针30 min，1次/d，7次为1个疗程，治疗4个疗程。B组给予银质针导热疗法联合玻璃酸钠治疗，玻璃酸钠注射方法和用量同A组，仰卧位，屈曲膝关节，采用记号笔标记痛点，常规消毒铺无菌甲，痛点处将银质针快速刺入，针尖与皮肤呈70°刺入髌韧带和脂肪垫之间，尾部用专用巡检仪加热20～30 min，加热过程中会有轻微热胀和疼痛感觉，加热温度稳定后开始计时，拔针后再用闪火法在针眼处拔罐，完毕后碘伏消毒，间隔10 d治疗1次，治疗3次。

1.3 观察指标 ①治疗前后采用Lysholm膝关节评分评定患者的膝关节功能，Lysholm评分包括跛行、支撑、交锁、日常活动稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲等8个维度，满分100分，得分越高说明患者膝关节功能越理想，得分<70分表示膝关节功能状态很差〔9〕；②治疗前后采用vicon三维步态分析捕捉系统采集患者即时步态，参数包括步速、步长、膝关节内收力矩(EKAM)峰值等指标；③治疗前后采用生活质量综合评定问卷(GQOL-74)〔10〕评价患者的生活质量，GQOL-74量表包括社会功能、物质生活、心理功能、躯体功能4个维度对患者的生活质量进行评定，每个维度总分100分，得分越高说明生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1 两组治疗前后Lysholm评分比较 治疗前两组Lysholm评分相比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后Lysholm与治疗前相比较均显著升高，且B组与同期A组比较显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后Lysholm评分比较分)

2.2 两组治疗前后步态分析结果比较 两组治疗前步长、步速、EKAM峰值比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组步长、步速、EKAM峰值与治疗前比较均显著升高，且B组与同期A组比较均显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后步态分析结果比较

与本组治疗前比较：1)P<0.05；与同期A组相比较：2)P<0.05，下表同

2.3 两组治疗前后生活质量评分比较 治疗前两组社会功能、物质生活、心理功能、躯体功能等比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组社会功能、物质生活、心理功能、躯体功能与治疗前比较均显著升高(P<0.05)，且B组与同期A组比较均显著升高(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后生活质量评分比较分,n=47)

3 讨 论

KOA是以膝关节疼痛、僵硬及关节活动功能受限为主要特征的慢性骨关节病，从50岁开始发病率逐渐升高，高发于老年人群，是导致老年关节疼痛和功能障碍的主要因素之一，随着老龄化进程的加速，KOA的患病人数不断增多〔11〕。目前尚无特异药物可治愈KOA，临床多又减轻、消除患者症状、改善关节功能为主要治疗目标，治疗方式也趋于多元化〔12〕。玻璃酸钠是关节滑液和软骨基质的组成部分，玻璃酸钠可维持正常关节液的黏弹性，发挥关节屏障保护及润滑减震作用，用于维持膝关节软骨面的稳定性，玻璃酸钠含量降低可导致关节滑液黏弹性减少，是导致KOA发病的重要因素〔13〕。研究显示，关节腔内直接注射高浓度、高分子量、高黏弹性的玻璃酸钠，可营养关节软骨表面，增加关节液黏稠和润滑功能，缓解KOA症状〔14〕，已在临床上广泛应用，但其临床疗效及远期效果欠佳，且可能增加关节腔炎性积液风险，单一应用效果不理想，多主张联合用药，中医在KOA治疗中发挥重要作用。

祖国医学经典著作中无KOA之病名，中医对KOA的记载有，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，“病历节，不可屈伸，疼痛”，“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛……病名骨病之类”，“关节痛有定处而较剧，或兼活动不便者，乃痛痹着痹之类也”，“久痛不已，剧痛不移者，为瘀血痹阻经络关节”，根据这些叙述，KOA与“痹证”、“鹤膝风”、“历节病”、“骨痹”、“着痹”、“应血痹”等相类似，中医治疗KOA多根据对上述病证的认识，按照辨证论治、异病同治的原则，结合近代中医治疗骨质疏松的实践经验来实施临床治疗，局部外治方占有重要位置。针灸是中医重要的治疗方式，通过针刺可调气血、通经脉，使郁滞得以开导、气血运行复归通畅，艾柱放置于针柄，温热直达患处，不但可温补阳气，还可促进针刺舒筋通络的功效，与针刺共同起到扶正祛邪通络的效果。研究显示，与单纯针刺相比较，温针灸采用艾灸和针刺结合的方式治疗KOA可改善患者的膝关节功能评分，减少疼痛感，具有明显的优势〔15〕。有研究显示，传统的温针灸采用艾柱灸法，不容易控制艾灸的温度和时间，艾柱燃烧也有烫伤的风险〔16〕。银质针是在古九针中的“长针”、“燔针”等基础上发展而成的新疗法，与传统温针灸相比较，银质针导热治疗具有独特的优势〔17～19〕：①基础研究显示，温针灸时针尖温度是消除无菌性炎症的重要条件，银质针由85%银加铜、铬等合金熔炼而成，导热性能好，采用银质针行温针灸时针柄温度超过100℃，皮肤内针身为55℃，针尖为40℃，可将热能深入传导至痛点并扩散到周围疼痛病变组织，改善局部微循环，促进代谢产物排泄，解除肌肉痉挛，缓解疼痛；②银质针加热多采用电子加热法，温度上升快而恒定，有效作用时间长，离去快，避免了传统艾灸法不稳定性、潜在的烫伤风险；③现代银质针除具备传统毫针的针刺效应外，还可对病变组织能起到钝性分离的作用。

本研究结果提示，银质针导热联合玻璃酸钠关节内注射优于传统温针灸治疗。临床评估KOA治疗疗效时多采用Lysholm评分、视觉模拟疼痛评分等量表，主观性较强，受患者自身因素影响较大。步态分析可通过步态分析仪对步长、步速等给出客观的指标，客观评估患者的膝关节炎严重程度，EKAM代表膝关节内侧间室承受的负荷，与KOA患者疼痛、病情进展和严重程度密切相关〔20〕。本研究结果显示，通过银质针导热疗法联合玻璃酸钠可获得更好的肌肉力量，改善内外侧肌肉同步收缩，增加关节的稳定性和平衡，改善患者的生活质量。