围绝经期女性骨密度特点分析

刘语涵 李莉 梁德 江晓兵

1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405 2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨量低下、骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。可发生于不同年龄，随年龄增长发病率增加，多见于绝经后妇女及高龄男女。我国的一次流行病学调查显示，50岁以上女性OP总患病率为20.7%，绝经期内妇女尤为突出，美国有2 500万人有此症，其中80%是妇女。OP已成为同心血管疾病、糖尿病等同样重要的公共健康问题。既往文献大多报道OP的影响因素或药物干预，较少同时对围绝经期患者腰椎、股骨颈和髋关节三者的骨密度(bone mineral density，BMD)特点进行分析。因此，本研究旨在对围绝经期患者行双能X线吸收法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)检查下腰椎1-4(lumbar vertebrae 1-4，L1-L4)、左侧股骨颈和左髋关节全部的BMD进行总结，分析其特点和诊断OP的意义，并分析年龄、体质量指数(body mass index，BMI)对骨密度的影响特点。

1 材料和方法

1.1 资料来源

选取2017年12月至2018年6月在我院住院部住院并进行DXA骨密度检测的183例围绝经期女性作为研究对象。纳入标准：年龄 40～60周岁；符合本病诊断标准的患者(围绝经期定义为女性40岁以后，至月经停止1年内的时间段，在此期间女性可出现月经不规律，体内生殖激素水平出现相应的改变，可历时10余年至20 年)；近3个月内未使用西医激素类药物治疗的患者；明确诊断未妊娠者；能够自愿并能按要求配合者。排除标准：不符合诊断标准的和纳入标准的患者；曾使用激素类药物治疗或使用过可能影响骨代谢的药物停药未满 3个月者；严重的心脑血管疾病、家族性血栓及精神病患的患者；甲亢、甲减者；多种药物过敏者；双侧卵巢切除、子宫切除及妇科器质性病变者；依从性较差，不能严格执行试验所有要求者。

1.2 方法

对研究对象先进行基本的信息调查，包括年龄、身高、体重、是否绝经等，计算BMI。采用美国GE 生产的Lunar Prodigy DXA骨密度仪检测L1-L4、左侧股骨颈及左髋关节全部的骨密度值。参照世界卫生组织的诊断标准，T值≥-1为正常，-2.5

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

共纳入183名患者，年龄42～60岁，平均年龄为(51.8±4.2)岁；体重指数14.9～ 36.7 kg/m2，平均为(23.42±3.50) kg/m2。骨质疏松有39例，占21.3%，骨量减少有72例，占39.35%，骨量正常有72例，占39.35%。

2.2 骨密度

腰椎测量部位为L1-L4总体区域的BMD，为0.67～1.40 g/cm2，平均(1.02±0.21)g/cm2，结果为骨质疏松33例(18.0%)，骨量减少58例(31.7%)，骨量正常92例(50.3%)；股骨颈测量部位为左侧股骨颈的BMD，为0.53～1.14 g/cm2，平均(0.82±0.16)g/cm2，结果为骨质疏松20例(10.9%)，骨量减少81例(44.3%)，骨量正常82例(44.8%)；髋关节测量部位为左髋关节全部的BMD，为0.55～1.21 g/cm2，平均(0.88±0.19)g/cm2，结果为骨质疏松13例(7.1%)，骨量减少51例(27.9%)，骨量正常119例(65%)。

2.3 3组患者骨密度比较

L1-L4BMD骨质疏松组显著低于骨量减少组和骨量正常组(P均<0.001)，骨量减少组显著低于骨量正常组(P=0.000)；左股骨颈BMD骨量减少组显著高于OP组(P=0.006)，骨量正常组显著高于骨量减少和OP组(P均<0.001)；左髋关节BMD骨量正常组显著高于骨量减少组和OP组(P=0.002、P<0.001)，骨量减少组显著高于OP组(P=0.001)。OP组、骨量正常组L1-L4BMD显著高于左侧股骨颈及左髋关节全部BMD(P均<0.001)，左侧股骨颈和左髋关节BMD比较差异无统计学意义(P>0.05)；骨量减少组L1-L4BMD显著高于左侧股骨颈及左髋关节全部BMD(P<0.001、P<0.001)，左侧股骨颈BMD显著低于左髋关节全部BMD(P=0.049)。见表1、图1。

表1 不同骨质患者不同部位骨密度的比较Table 1 Comparison of bone mineral density between different parts of bone in the

注：与L1-L4相比，aP<0.01；与左侧股骨颈相比，bP<0.05。

图1 L1-L4、股骨颈、髋关节部位骨密度的比较Fig.1 Comparison of bone mineral density between L1-L4, femoral neck, and hip

2.4 骨质疏松检出情况

根据WHO诊断OP的标准来进行评判，OP检出率为21.3%(39/183，腰椎、股骨颈和髋关节同为OP，或其中之一为OP)，而骨量正常的患者检出率为39.35%(72/183，腰椎、股骨颈和髋关节同为骨量正常)。腰椎总体骨质情况与股骨颈、髋关节检查结果相符的各有129例(70.5%)、119例(65.0%)，股骨颈总体骨质情况与髋关节检查结果相符的有137例(74.9%)。见表2、表3、表4。

表2L1-L4与股骨颈骨质情况分布(例)

Table2Distribution of the bone condition in L1-L4and femoral neck (n)

L1-L4左侧股骨颈骨质疏松骨量减少骨量正常合计骨质疏松1418133骨量减少643958骨量正常0207292合计208182183

2.5 不同年龄间的BMD比较

把183名患者按年龄分为4组，结果显示不同年龄组在L1-L4、左侧股骨颈及左髋关节BMD测量值上比较差异有统计学意义(P=0.001、P=0.007、P=0.027)。对各个年龄组进行多重比较，结果显示，在L1-L4测量值中，56～60岁年龄段和41～45、46～50岁比较差异有统计学意义(P=0.01、P=0.001)；在左股骨颈BMD测量值中，56～60岁年龄段和41～45、46～50岁比较差异有统计学意义(P=0.044、P=0.009)；在左髋关节BMD测量值中，56～60岁和46～50岁年龄段比较差异有统计学意义(P=0.016)；余各年龄段组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3L1-L4与髋关节骨质情况分布(例)

Table3Distribution of the bone condition in L1-L4and hip (n)

L1-L4左髋关节全部骨质疏松骨量减少骨量正常合计骨质疏松1117533骨量减少2253158骨量正常098392合计1351119183

表4股骨颈与髋关节骨质情况分布(例)

Table4Distribution of the bone condition in femoral neck and hip (n)

左侧股骨颈左髋关节全部骨质疏松骨量减少骨量正常合计骨质疏松128020骨量减少1433781骨量正常008282合计1351119183

2.6 BMI在不同部位骨密度间的比较

把183名患者按BMI分为5组，结果显示不同的BMI分组在L1-L4、左侧股骨颈和左髋关节BMD值上比较差异有统计学意义(P=0.002、P=0.011、P=0.005)。不同的BMI在骨量正常、骨量减少和骨质疏松患病率之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 不同BMI分组的骨量变化情况(n/%)Table 5 Changes in bone mass in different BMI groups(n/%)

2.7 年龄、BMI、不同部位BMD与骨质疏松的相关性

年龄与OP的相关系数为0.483，P<0.001；BMI与OP的相关系数为-0.229，P=0.002；L1-L4BMD与OP的相关系数为-0.542，P<0.001；左股骨颈BMD与OP的相关系数为-0.497，P<0.001；左髋关节BMD与OP的相关系数为-0.444，P<0.001。

从结果可知：年龄与OP正相关，BMI、L1-L4、左股骨颈、左髋关节BMD与OP负相关，年龄、BMI、不同部位BMD与OP的相关性均有统计学意义；可以认为，OP与L1-L4BMD的相关关系密切程度最高，其次为左侧股骨颈、年龄、左髋关节，BMI最低。

3 讨论

围绝经期是女性生长发育和生殖由盛到衰的过渡阶段，在此期间产生的一系列症状称为围绝经期综合征。其中腰膝酸软疼痛相较于其他症状出现频率高，是围绝经期骨质疏松症的主要表现之一。临床特点尤以骨脆性增加及骨折发生率增高为著，严重影响妇女的生活质量。目前临床上公认基于DXA测量的BMD来诊断OP。常用的检查部位有腰椎、髋关节和桡骨远端1/3等。腰椎感兴趣区包括L1-L4或L2-L4。本研究采用L1-L4整体BMD、左侧股骨颈及左侧髋关节全部BMD三者中最低的一个值来诊断OP。183例患者中，OP检出39例(21.3%)，骨量减少72例(39.3%)，骨量正常72例(39.3%)，本研究结果，围绝经期女性OP的发病率为21.3%，基本与我国50岁以上女性OP总患病率20.7%的调查结果相同。L1-L4总体骨质与股骨颈、髋关节检查结果一致的各有129例(70.5%)、119例(65.0%)，股骨颈与髋关节检查结果一致的有137例(74.9%)，较Yagi等[1]57%的一致率要稍高，与Tucci等[2]报道腰椎是检测OP最敏感的部位相符。

本研究中，L1-L4总体BMD比左侧股骨颈及左髋关节全部BMD值大，且骨质疏松、骨量减少及正常组L1-L4BMD均显著高于左侧股骨颈及左髋关节BMD，与Rumancik等[3]研究绝经后妇女的BMD结论相符。研究还发现，一些患者腰椎总体骨质与左侧股骨颈检查不一致的情况，相对来说，腰椎骨质呈现一个升高的趋势，与邓德茂等[4]比较175例绝经妇女椎体和髋关节的骨密度研究结果一致。围绝经期患者，尤其是体力劳动者，由于长期劳累、磨损、负重，腰椎往往会发生不同程度的增生、骨赘形成或椎间盘突出、脊柱侧凸等病理改变，会不同程度地影响着DXA检查中投射区域的BMC或面积，从而影响BMD值。Atalay等[5]调查结果可知女性中骨赘形成者占96.5%。腰椎压缩性骨折、骨质增生等往往增加投射区域的BMC，使腰椎骨密度呈现升高的假象。椎间盘突出会导致椎间隙变窄，进而影响投射面积而导致测量的误差。Ichchou 等[6]研究认为椎间隙介于2和3度的狭窄时，与腰椎BMD呈正相关。

由于松质骨的分布和受力不同等因素，股骨近端随年龄变化而出现的骨量丢失与脊椎骨不同。随年龄增加松质骨和骨小梁逐渐变薄，被脂肪填充，因此老年患者更易伴随骨折发生。髋关节常见的扫描部位为股骨颈、Ward三角、大粗隆、股骨干等部位，而Ward 三角区是最早发生骨质丢失的部位。虽然在临床中，Ward三角区对骨密度变化敏感性高，且能较好地预测髋部骨折的风险，但因其受操作人员及机器本身的差异，测量的BMD值往往误差很大，故本研究没有单独测量此区域的值。而股骨干由于其解剖结构，不同于股骨颈由松质骨构成，测得的BMD值会高于髋关节其他部位的BMD值。如胡星新等[7]研究38例退变性腰椎侧凸患者L1-L4椎体和髋关节区域BMD的特点，结果在髋关节DXA检查的几个部位中，股骨干骨密度>股骨颈总体>股骨颈区域>大粗隆>Ward 三角。本研究髋关节BMD测得的是髋关节整体的值。左侧髋关节BMD高于左侧股骨颈BMD值，在骨量减少组差异有统计学意义，与股骨颈局部区域的解剖及生物力学特征相符合。L1-L4整体BMD大于左侧髋关节BMD，因此骨质检出情况存在腰椎为正常或减少，而髋关节为减少或疏松，与Pappou等[8]研究结果一致。因此，髋部可在一定程度上有效评估OP及预测骨折的风险。

本研究中，单因素分析显示，年龄与OP的发生相关(P<0.05)，不同年龄段组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。女性进入围绝经期，卵巢功能衰退，E2分泌下降，通过介导炎症反应刺激破骨细胞增长；同时拮抗甲状旁腺素、肾上腺皮质醇的骨吸收作用减弱；降钙素下降，骨吸收大于骨形成，骨强度下降。王文志等[9]研究亦发现随年龄增大OP检出率增加。秩和检验显示，BMI与OP的发生相关(P<0.05)。BMI越大，罹患OP的风险越高，正常者比例越少。国外研究也表明：体重可以有效提高腰椎骨量[10]。发生机制可能与身体重量带来的力学刺激及引发的一系列效应而产生集落刺激因子1受体、核因子-kB受体、调节因子和信号传导等有关。另有学者认为体重增加可以增加对骨的机械应力，维持骨重建，修复骨损伤[11]。BMI越大，通常脂肪含量较多，可促使肾上腺雄性激素在脂肪细胞内转化为雌激素。另国外有学者[12-13]提出，肥胖能够降低性激素结合球蛋白水平，增加游离性激素水平，生物利用度增加，抑制破骨细胞活性，减少细胞凋亡。

综上所述，临床上通过DXA检测骨密度，有一部分患者会出现腰椎的骨质诊断结果与股骨颈、髋关节的诊断结果不一致的情况。本研究结果，腰椎整体OP检出率高于股骨颈及髋关节的检出率，也从侧面证实了腰椎整体骨密度升高是虚假现象；另一方面是由于年龄增长，雌激素骤然下降等引起骨量丢失结果高于骨赘等病理现象造成的BMD值虚假增长的综合结果。L1-L4BMD诊断OP的敏感性和特异性分别为84.6%、100%，股骨颈分别为51.3%、100%，髋关节分别为33.3%、100%。相对来说，腰椎BMD能更好地反映骨质情况，临床上更具有诊断和监测的意义。年龄增长、BMI偏低会增加围绝经期妇女罹患OP的风险。