RA患者肌肉含量与骨量变化的相关性分析

滑雅娜 赵剑波 庞春燕 张冬 李青 刘媛 王永福

内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院，内蒙古 包头 014010

肌少症(Sarcopenia)是一种随年龄增加出现的骨骼肌质量和功能进行性减退，从而导致肌强度、骨骼肌含量、肌力及活动能力下降的综合征[1]。随着人口老龄化及慢性疾病的日益增多，肌少症也成为当今医学界的亟待解决的问题之一。目前，RA患者随着病情的迁延会出现明显的局部及全身骨质的丢失已得到广泛的证实[2-3]，在本科室的RA患者诊疗过程中发现，RA合并骨量流失的患者大多会出现肌肉含量减少的现象。而针对RA合并肌少症的骨量明显降低相关方面的报道相对较少。为此本研究利用DXA及3D超声骨密度仪能够精准且方便的测定骨密度以及明确脂肪和肌肉的含量和分布规律的特点，针对性的分析了RA合并骨量减低的肌肉含量的相关影响因素，以期获得RA患者的骨密度与肌量的临床相关性。

1 材料和方法

1.1 研究对象及评估指标

2017年12月至2018年5月在我院风湿科门诊及住院的RA患者66例。男性16例，女性50例。所有患者均接受骨密度和人体组织成分测定，RA患者的诊断依据2009年ACR/ EULAR提出的RA分类标准，骨量流失的诊断参照2011年WHO推荐的骨质疏松的诊断标准：骨密度低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差为骨量正常；骨密度降低1～2.5个标准差之间为骨量减少，降低≥2.5个标准差则为骨质疏松，符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。本研究据此标准将入组患者分为RA骨量正常组(41名)，平均年龄为(58.7±9.4)岁，RA骨量流失组(25名)，平均年龄(62.4±8.2)岁。两组人群在年龄、性别、既往骨折史、吸烟史、有无糖尿病史、有无肾病史、有无甲状腺病史、影响骨量的药物的使用之间的比较差异无统计学意义 (P>0.05)，两组患者的一般资料见表1。同时收集两组患者的疾病活动度的评分(DAS28), DAS28=[0.56×(压痛关节数)1/2+0.28×(肿胀关节数)1/2+0.70×In(血沉)]+0.014×健康状况评分，DAS28> 5.1疾病高度活动；DSA28>3.2疾病活动；DAS28<2.6疾病缓解。

1.2 骨密度测定

采用双能X线骨密度仪及法国超声骨密度仪(MEDIX-DR，法国MEDILINK公司)检测入选患者全身二维骨密度(BMD)、3D骨密度(皮质骨、骨小梁及总的体积骨密度)及体脂成分分析(包括肌量的检测)。骨质疏松和骨量流失的诊断即参照上文提及的2011年WHO推荐的骨质疏松的诊断标准进行。

1.3 统计学处理

表1两组患者一般资料的比较[n(%)]

Table1Comparison of general data between patients in two groups[n(%)]

项目RA骨量正常组(41)RA骨量流失组(25)P值性别骨折史吸烟史糖尿病史肾病史甲状腺病史男13(31.7)3(12.0)女28(68.3)22(88.0)有7(17.1)4(16.0)无34(82.9)21(84.0)有5(12.2)3(12.0)无36(87.8)22(88.0)有5(12.2)1(4.0)无36(87.8)24(96.0)有1(2.4)1(4.0)无40(97.6)24(96.0)有1(2.4)0(0.0)无40(97.6)25(100.0)0.0701.0001.0000.3961.0001.000年龄58.7±9.462.4±8.20.359

2 结果

2.1 两组患者各部位肌肉含量变化情况

与RA骨量正常组患者相比，RA合并骨量流失组患者的四肢、头部及全身肌肉含量均明显降低，差异有统计学意义(P均<0.05，表2)。

部位RA骨量正常组(n=41)RA骨量流失组(n=25)t值P值左臂1911.24±428.691599.72±511.932.6590.01右臂1982.73±425.391501.92±409.544.517<0.001左腿5616.83±1250.064694.32±1032.393.0990.003右腿5684.71±1204.684802.72±1088.212.9900.004头部3246.59±400.503045.28±317.002.1360.037全身36816.83±6863.6531322.72±5052.843.4660.001

2.2 RA患者的肌肉含量与骨量变化之间的相关性分析

首先对RA患者肌肉含量的变化与BMD的相关性进行分析，结果表明：RA患者肌肉含量的减低与BMD水平的降低呈显著相关(r=0.342，P=0.005)，见图1。进一步对肌肉含量与3D骨密度的关系分析，多重线性回归分析的结果表明：RA患者肌肉含量的减低与总的3D体积骨密度降低相关(B=35022.918，P<0.001)，见表3。

图1 RA患者肌肉含量与二维BMD间的关系注：*P<0.05，**P<0.01。Fig.1 Relationship between muscle content and BMD in RA patients

表3 肌肉含量与BMD及3D体积骨密度行多重线性回归分析

Table 3Multiplelinearregressionanalysisamongmusclecontent,BMD,and3Dvolumebonedensity

项目B值P值肌肉含量B的95.0%置信区间下限上限二维BMD-2078.1400.773-16393.91912237.638骨小梁体积骨密度-13468.6450.213-34891.1817953.890骨皮质体积骨密度-23891.9590.140-55859.2578075.340总的体积骨密度90835.5940.004∗∗30890.892150780.296常量32839.1440.000∗∗20036.19545642.093

2.3 RA疾病活动度及激素使用对肌量变化的影响

对激素及疾病活动度(DAS28)与RA患者的肌肉含量间的关系，经Logistic线性回归分析后，结果未见激素与DAS28对RA患者的肌肉含量有明显影响，见表4 (R2=0.058，P>0.05)。

表4 肌量与疾病活动度及激素使用行Logistic线性回归分析

Table 4Logisticregressionanalysisofmusclemass,diseaseactivity,andthehormoneuse

项目BS.E.WaldSig.Exp(B)95% 置信区间下限上限激素使用-0.1150.6460.0320.8580.8910.2513.161DAS28评分0.4650.3541.7270.1891.5920.7963.185常量-2.1211.2083.0830.0790.120

3 讨论

大量研究发现RA患者早期就开始出现骨量减少，且随着病程迁延，骨量丢失愈加严重。关于RA骨密度降低原因有许多假设，有人认为破骨细胞活化因子使破骨细胞活性增加，也有认为免疫系统异常或体液因子对骨形成及骨吸收有影响[4]。而人体作为一个有机的整体，肌肉-骨骼系统是其中的运动系统，因而肌肉和骨骼在生理和病理上相互协调及相互影响[5]。2016版《肌肉、骨骼与骨质疏松专家共识》[6]中也明确指出：肌肉与骨质疏松密切相关，骨质疏松症和肌少症存在着很多共同的风险因素；肌骨代谢生化指标可反映肌骨代谢状态，对代谢性肌肉骨骼疾病的诊断和疗效评价有指导作用，并推荐使用双能X线骨密度仪(DXA)测量肌肉质量和骨密度。

关于肌肉含量与骨量变化的关系，国内外相关领域已有一些类似报道。例如，Fielding 等[7]研究中证实骨骼肌数量是决定骨密度的重要因素，肌肉数量与骨密度呈同步增减变化。肌肉含量的减少可导致骨密度下降，肌少症与骨质疏松症常在RA中同步出现[8]。与上述研究的结果相似，本研究中也发现RA合并骨量流失的患者四肢、头部及全身肌肉含量明显低于RA骨量正常组患者。其原因可能是由于骨量和肌肉含量均受多种共同激素和因子调节，具有同步物理-机械感受效应，且已有临床观察显示肌肉数量与骨密度呈同步增减变化[9]。为进一步探究肌肉含量与骨量变化间的相关性，本研究用肌肉含量分别与骨量变化相关指标进行相关性分析。结果显示，肌量与BMD及3D体积骨密度均呈正相关(P<0.05)，这与国内外的大部分研究结果相符[10-11]。其中，Ma等[12]在研究不同骨密度患者的腰椎骨骼肌肉相互作用时，发现骨密度降低的受试者中BMD相对较能反映肌量变化的情况。这可能也进一步支持本研究中肌肉含量的变化与BMD相关性较大的结果。

虽然目前已有大量研究证实骨密度是肌肉含量的预测因子，但关于不同骨量变化指标与肌肉含量关系尚无一致结论，有学者认为骨皮质厚度是肌肉含量的主要影响因素[13]，也有学者认为BMD与肌肉含量的关系更显著[14]，还有学者认为此关系存在性别差异，如Koenders 等[15]研究发现，男性全身BMD增高与肌肉量增加有关，而女性BMD增加则主要与脂肪量有关。因而关于肌肉与骨量变化的具体关系的研究存在争议。为了进一步探讨二者之间的关系，本研究利用多重线性回归分析对RA患者的肌量变化影响因素研究时发现，体积骨密度是影响RA患者肌肉含量的主要因素。这表明通过测定RA患者的体积骨密度值，能够较好的反映肌肉含量的情况。在Logistic回归分析中并未发现RA患者的肌肉含量与是否服用激素及类风湿病情活动度之间具有明显的相关性。可能因为肌量变化的影响因素众多[16-17]，包括炎症、骨量改变、代谢和内分泌等。本研究中未对激素的使用剂量和持续时间进行具体分析，因此，对于RA患者肌量的改变与病情活动度和激素使用的关系还需要扩大样本量并长期随诊进行更深入的探讨。

肌肉含量的减少对RA患者危害很大，骨骼肌肉系统的衰退会造成肌肉萎缩、骨量流失，进而引起肌力减退、运动能力、平衡能力下降、骨脆性增大、易骨折及跌倒风险增加，是RA残疾和行动障碍的原因之一[18]。而且骨骼肌质量下降引起的各种伤害造成的经济损失日益增高，最终导致机体衰弱使许多RA患者不能获得良好的生活质量。因此，早期评估RA患者的骨量和肌量变化，积极预防骨质疏松和肌少症，具有重要意义。

本研究通过分析RA患者骨密度变化与肌量变化的关系，探讨了RA合并骨量流失患者肌量的变化及其影响因素，以期为临床医生早期发现和预防RA患者肌少症并重视RA骨量流失患者的肌少症提供一定的理论依据。目前，国内外相关方面的临床研究较少，入选患者的样本量较小，且入选患者也有可能合并有其他导致肌肉功能下降的疾病，为其研究带来一定的困难。扩大样本量，完善更多的临床数据，深入分析RA患者肌少症与骨量变化的相关性及其影响因素是我们下一步的研究工作。