维生素D与肠易激综合征患者胃肠症状严重程度的相关性研究

黄思婧，黄文森

(泉州医学高等专科学校内科学教研室，福建 泉州 362000)

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是常见的功能性胃肠病之一。随着研究的不断深入和医务工作者对该疾病认识的提高，IBS的诊断率也有所增加。根据最新的RomeⅣ标准[1]，肠易激综合征是以腹痛伴排便习惯改变或大便性状改变为主要特点的非器质性疾病。中国人IBS患病率约6.5%，且有上升趋势[2]。IBS可能的发病机制包括内脏高敏感性、胃肠动力改变、脑肠道轴调节异常、肠道菌群紊乱和精神心理因素等，以及近年受到关注的神经-免疫-内分泌网络调控机制[3]。IBS会影响患者生活质量，给社会和自身带来沉重负担。有研究报道[4]，维生素D缺乏(VDD)在IBS患者中高发，但维生素D与IBS患者胃肠症状严重程度的关系尚不明确。本研究旨在比较IBS患者与健康对照组的维生素D状态，探索IBS患者的胃肠症状严重程度与维生素D之间是否存在相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2018年6月—2019年3月就诊于泉州市第一医院(泉州医学高等专科学校“双师型”教师培养基地)消化内科，符合IBS诊断标准，知情并愿意参加、配合试验的患者作为研究对象，具体选择标准如下：(1)纳入标准：IBS诊断标准以症状学为依据，诊断建立在排除器质性疾病的基础上，采用目前最新的IBS罗马Ⅳ诊断标准[1]：①反复发作的腹痛;②最近3个月内每周至少有1 d出现症状;③合并以下2项或2项以上：a.排便后症状缓解;b.发作时伴有排便频率改变;c.发作时伴有大便性状(外观)改变;④症状出现至少6个月;⑤近3个月符合以上标准。(2)排除标准：①近1个月接受维生素D、钙剂、肠道微生态制剂、抗焦虑抑郁药等药物治疗或其他治疗方案;②存在糖尿病、甲状腺功能亢进症;③有较大腹腔手术史;④有心、肝、肾、神经系统疾病或其他全身性疾病患者;⑤虽符合纳入标准，但不适合进行试验的情况，如过度饮酒、妊娠期或无法给予书面知情同意的患者;⑥严重营养不良者。119例患者纳入研究，包括61例IBS患者(IBS组)和58例健康对照受试者(HC组)，其中男性49例，女性70例。在61例IBS患者中，包括24例便秘型 (IBS-C)，28例腹泻型(IBS-D)，6例混合型(IBSM)，3例未分类型(IBS-U)。IBS组与HC组在性别、年龄、身体质量指数(BMI)、吸烟史的差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 维生素D检测 采集每位研究对象血样，采用电化学发光免疫分析法进行血清25羟基维生素D[25-hydroxyvitamin D，25-(OH)D]检测。25-(OH)D浓度＜20 ng/ml、20～30 ng/ml和≥30 ng/ml分别被界定为维生素D缺乏、维生素D不足和维生素D充足。

表1 研究对象一般情况

1.2.2 IBS患者症状严重程度评估 通过IBS临床症状严重程度评分系统(IBS-SSS)，对每位IBS患者进行IBS症状严重程度评分。该问卷包括5个项目，每个项目按照0～100分进行评分，所有项目求和所得分数即为IBS严重程度总分(IBS-SSS总分范围为0～500分)。根据评分结果，分数范围为75～175、175～300和＞300，分别视为轻度、中度和重度。同时，对IBS患者整体胃肠道症状、腹痛、腹胀、大便性状不满意程度等进行严重程度的视觉模拟评分(VAS评分)。0表示无症状，100 mm表示经历过的最严重的症状。1.2.3 焦虑抑郁严重程度评估 为每位研究对象进行医院焦虑抑郁量表问卷(HADS)评价。该问卷有2个分量表，共7个项目。每个项目的评分为0～3分，总分在0～7分、8～10分和11～21分之间，分别表示正常、临界和异常情况。

1.3 统计学方法 使用SPSS 24.0软件进行统计分析。数据格式以(±s)表示(数据服从正态分布时)。组间比较符合正态分布数据者采用方差分析，计量资料两组间比较符合正态分布数据者采用t检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。通过Pearson简单相关系数分析相关性，若变量之间具有相关性，建立线性回归分析估计回归系数及其显著性。所有检验为双侧检验，均设α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 IBS组和HC组血清25-(OH)D水平分析

2.1.1 IBS组和HC组在不同25-(OH)D水平的分布频率比较 IBS组与HC组维生素D缺乏、维生素D不足和维生素D充足患者的百分比存在差异，差异有统计学意义(χ2=11.792，P=0.003)。见表2。

表2 两组血清25-(OH)D水平分布频率 (n，%)

2.1.2 不同IBS亚型之间及与HC组比较 IBC不同亚型及HC组的血清25-(OH)D均值差异有统计学意义(F=6.012，P＜0.001)。进一步进行组间多重比较，IBS-D组的血清25-(OH)D水平比HC组低，差异有统计学意义(P＜0.001)。除此以外，其他IBS亚组之间、其他IBS亚组与HC组之间，血清25-(OH)D水平差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 IBS不同亚型及健康对照组血清25(OH)D水 平比较 ±s)

表3 IBS不同亚型及健康对照组血清25(OH)D水 平比较 ±s)

与HC组比较，a：P＜0.001

组别 n 25(OH)D(ng/ml)IBS-D组 28 18.32±8.25a IBS-C组 24 24.75±10.13 IBS-M组 6 18.83±7.91 IBS-U组 3 16.67±5.69 HC组58 27.36±8.79

2.2 维生素D与胃肠道症状严重程度、IBS-SSS和HADS的相关性分析

2.2.1 IBS患者维生素D与胃肠症状VAS评分的关系 通过Pearson简单相关系数分析发现，IBS患者腹痛、腹胀、对大便性状不满意程度、总体胃肠症状VAS评分与血清25-(OH)D呈负相关。一元线性回归分析结果显示，IBS患者腹痛、腹胀、对大便性状不满意度、总体胃肠症状VAS评分与维生素D浓度呈显著负相关。见表4。

2.2.2 IBS患者维生素D与IBS-SSS评分的关系

通过Pearson简单相关系数分析发现IBS-SSS评分与维生素D之间呈负相关，一元线性回归分析结果显示，IBS-SSS评分与维生素D之间存在显著负相关。见表4。

2.2.3 IBS患者维生素D与HADS评分的关系

通过Pearson简单相关系数分析发现HADS评分与维生素D之间呈负相关，一元线性回归分析结果显示，IBS患者HADS评分与维生素D浓度存在显著负相关。见表4。

表4 维生素D与胃肠症状严重程度、IBS-SSS和HADS的相关性分析

3 讨论

维生素D是人体必需维生素，属于脂溶性维生素。除钙磷平衡调节作用外，维生素D还有抗炎、调节免疫的作用。我们的研究结果提示IBS患者中维生素D缺乏广泛存在，与之前已报道的研究结果亦相符合[4]。此外，美国一项针对儿童和青少年的回顾性研究发现，与对照组相比，IBS患者有更低的25-(OH)D浓度，只有7%的IBS儿童和青少年维生素D充足，超过一半的IBS患者存在维生素D缺乏，可能是饮食限制、阳光暴露、生活习惯、性别、低蛋白血症等因素共同作用所致[5]。在针对13项研究(研究对象总数n=2 4399)的系统综述中，81%研究人群的血清25-(OH)D浓度＜20 ng/ml[6]。Williams等[7]的综述亦表明IBS患者中常见维生素D低水平状态。

Dussik等[8]检测IBS患者和无IBS对照组的黏膜组织(乙状结肠)样本，对照组和IBS患者的维生素D水平分别为46.5 ng/ml和40.7 ng/ml;主要在IBS-D亚型患者中观察到较低维生素D水平。本研究中将IBS不同亚型与HC组进行组间比较发现，IBS-D组患者的血清25-(OH)D水平低于HC组的血清维生素D水平，差异有统计学意义，而其他亚型之间、其他亚型与HC组之间未见统计学差异。考虑原因可能与胆汁酸吸收不良有关。IBS患者中特发性胆汁酸吸收不良很常见[9]，而分泌至肠腔的胆汁酸在脂质和脂溶性维生素的吸收过程中起关键作用。腹泻型IBS患者中，脂溶性维生素和其他营养物质的吸收不良可能较其他类型更加明显。

本研究结果表明，IBS患者血清25-(OH)D水平与总体胃肠道症状、腹痛和腹胀以及对粪便形态的不满意度显著相关，IBS-SSS和血清25-(OH)D水平之间呈负相关。上述结果可能与维生素D参与IBS内脏敏感性、肠道黏膜低度炎症有关。IBS的低度黏膜炎症和免疫活性增加对IBS患者的临床表现起重要作用。我国近期有一项关于不同含量维生素D饮食对IBS模型大鼠内脏敏感性影响的研究，研究发现缺乏维生素D造模组雌性大鼠回肠末端黏膜组织肥大细胞计数显著多于正常维生素D造模组，且该组结肠组织中维生素D受体(VDR)RNA水平高于正常组，差异有统计学意义，表明维生素D可能影响IBS的内脏高敏感性，而肥大细胞可能参与该过程[10]。此外，本研究显示IBS患者HADS评分与血清25-(OH)D水平呈负相关，提示维生素D缺乏有可能引起患者胃肠症状加重，从而影响HADS评分。

VDR在人体各组织细胞中广泛存在(包括肠道[11])，其中结肠上皮细胞中VDR表达量较高。Vit D3/VDR信号通路在维持肠黏膜屏障完整性及改善IBS患者症状方面起着重要作用[12]。近年来，随着国内外学者对Vit D3及其受体研究的不断深入，发现Vit D/VDR参与调节多种细胞的生长分化，具有免疫调节、抑制肿瘤、抗炎等作用[13]。有研究发现Vit D/VDR信号通路可以通过抑制肠道上皮细胞的凋亡而改善小鼠结肠黏膜炎症[14-15]。Vit D/VDR在结肠黏膜炎症时下调，而IBS与黏膜低度炎症有关，维生素D可能影响肠黏膜屏障的稳态，故维生素D与IBS症状可能相关，上调肠黏膜Vit D/VDR有望改善肠黏膜的屏障功能。维生素D缺乏可能会促进IBS病程发展，补充维生素D有望改善IBS患者的胃肠症状。Amani等[16]发现补充维生素D可以降低IBS患者IL-17水平，增加抗炎因子水平，并改善IBS-D患者症状，该研究评估了维生素D对IBS患者炎性因子和氧化应激的影响，指出维生素D对IBS患者的可能有益作用。若干项以补充维生素D为干预措施的前瞻性研究表明，补充维生素D可以改善IBS患者的症状和生活质量，并且可以降低IBS患者IBS-SSS评分[17-19]。

然而，本研究还存在不足。本研究没有对研究对象日常饮食摄取维生素D含量进行估计，也未考虑个人的户外活动和不同的日晒情况，这些因素可能影响研究对象的维生素D水平，如有条件应当进一步设计试验与分析结果。除此以外，IBS患者有可能通过改变饮食结构以减轻症状的严重程度或采用低FODMAP饮食进行症状控制，患者很可能为减轻症状会避开奶制品或低脂饮食，这些可能存在的饮食限制，或许会造成维生素D食物来源摄入量减少。此外，IBS症状严重的患者很可能改变原有生活习惯或出现行为改变，比如因胃肠症状明显而减少户外活动、降低日晒机会，这也可能影响维生素D水平。因此，需要更多优化设计的研究方案进一步探索维生素D与IBS的关系，判断维生素D与IBS症状严重程度的相关性。

综上所述，本研究表明IBS-D患者血清25-(OH)D水平比健康者低。血清25-(OH)D水平与IBS患者胃肠症状严重程度呈负相关，血清25-(OH)D水平越低，患者胃肠症状越严重，IBS-SSS评分越高。