LBL+PBL+CBL综合教学法在颅脑损伤教学中的应用研究

孙 辉，李世亭，高德坤，唐天池，杨晓笙

(上海交通大学医学院附属新华医院，上海200092)

颅脑损伤属临床常见之危急重症。实际临床工作中经常可见年轻医生不能独立处理颅脑损伤。为改变这一现状，有必要重新审视医学生之教育。当前普遍采用的LBL(Lecture-Based Learning)教学法已越来越无法跟上时代步伐，而国际医学教育中已开始出现多种教学方法的融合运用[1]。本研究拟引入综合教学法(LBL+PBL+CBL)，为复杂理论性和丰富实践性的教学内容提供新的解决方案。本研究不仅有望提高颅脑损伤的教学效果，更有望为临床医学教育改革带来新的思路。

一、对象与方法

1.研究对象。采用随机数字表法从上海交通大学医学院新华临床医学院临床医学专业2012级本科生选择40名作为研究对象。

2.研究方法。(1)实验分组。按照随机数字表法分为实验组(综合教学)和对照组(传统教学)，每组20人。两组学生均由本项目负责人授课。(2)教学内容和目标。以吴在德、吴肇汉主编《外科学》(人民卫生出版社，第7版)为教材，课程内容为“颅脑损伤”，时数为4学时。(3)教学方法。①传统教学法。按照目前教科书的编写内容和编排方式，进行LBL教学，逐个讲解知识点。②综合教学法。将颅脑损伤教学内容按照知识性质分为三大模块，即基础知识、基本理论和基本技能。基础知识以LBL教学法为主；基本理论以PBL教学法为主，以讨论的形式进行；基本技能以CBL教学为主，强调与基础知识的联系以及PBL所讨论问题的实际应用。(4)考核。授课后第三天举行第一次考试。第三个月末加试一次，作为远期考试成绩。远期考试不予提前通知，学生们不做提前准备。

3.结果分析。两组学生之间分别就不同知识模块和不同时间点所取得成绩进行统计学比较(t检验)，得出两种教学方法教学效果的差异性。所有的统计学分析均采用SPSS 13.0软件。P<0.05为具有显著性差异。

二、结 果

分别记录考生近期考试成绩和远期考试成绩，用以反映学生对知识的接受能力和持久掌握能力。结果如下(见表1)。

表1 两组间比较

1.近期考核成绩比较。(1)基础知识。对照组、实验组成绩分别为(85±6)和(82±5)，两组间无显著性差异(t=1.435,P=0.159)，说明两组学生对新知识的接受能力是相当的，具有可比性。对照组平均分稍高于实验组，可能与传统教学课堂时间较长有关。(2)基本理论。对照组、实验组成绩分别为(79±5)和(76±6)，两组间无显著性差异(t=1.899,P=0.065)，进一步说明两组学生的学习能力处于同一水平。(3)基本技能。对照组、实验组成绩分别为(70±7)和(83±5)，两组间具有显著性差异(t=-6.222,P<0.01)。说明实验组在传授临床技能方面具有显著优势。

2.远期考核成绩比较。(1)基础知识。对照组、实验组成绩分别为(69±6)和(75±6)，两组间具有显著性差异(t=-3.564,P=0.001)，说明实验组学生能够在较长时间里保持对基础知识的记忆，而对照组则遗忘较快。(2)基本理论。对照组、实验组成绩分别为(65±8)和(71±6)，两组间具有显著性差异(t=-2.663,P=0.011<0.05)，同样说明综合教学法有利于学生对基本理论保持长期记忆。(3)基本技能。对照组、实验组成绩分别为(54±8)和(74±6)，两组间具有显著性差异(t=-8.157,P=0.000)。两组间平均分差异巨大，突出显示了综合教学在技能保持上的明显优势。

3.同组学生前后考核成绩比较。将同组学生近期考试与远期考试成绩进行比较，结果发现无论是对照组还是实验组，亦无论基础知识、基本理论亦或基本技能，前后均存在显著性差异，反应了遗忘曲线效应(见表2)。

表2 两个时间点间比较

三、讨 论

临床医学是自然科学和人文科学的结合。技术的进步以及病患人群对医学的理解和期望值提高，均使得传统医学教育无法满足当今需要。医学教育改革是长久以来国内外医学教育专家面临的共同问题[2]。目前，国内多数医学院在颅脑损伤的教学过程中采用LBL(Lecture-Based Learning)为主的教学方法。本研究以颅脑损伤为题，以临床医学五年制本科生为研究对象，比较传统教学法(LBL)与综合教学法(LBL+PBL+CBL)教学效果，结果显示综合教学法优于传统教学法。

就基础知识而言，由于单纯以记忆为主，因此两种教学法之间无显著性差异。本研究显示对照组平均分略高于实验组，可能源于抽样误差，亦可能与传统教学法当中学生更加倾注于课本有关。我们在研究中亦体会到传统教学法讲解基础知识具有效率高、学生接受能力强的特点，盖因中国学生自幼即惯于静坐听讲之故。故此不宜否定传统教学在医学教育体系中的作用。但须看到，通过强记获得的基础知识，其遗忘曲线亦陡峭，学生在第三个月末成绩下降显著。通过综合教学法学习的学生远期考核成绩占优，证明课堂讨论和病例研究对基础知识的巩固作用，因此，结合PBL及CBL，可使LBL发挥作用至极致[3]。

基本理论是对简单素材的系统运用和理论推导。以颅脑外伤为例，颅内压形成机制和脑疝病理生理乃最重要之基本理论。LBL教学以课本为蓝本，按字面所述顺序讲解，学生虽能接受，但实未参与思考。而实验组在教师引导下通过讨论得出结论。两组学生近期考核成绩无显著性差异，甚至对照组平均分更高，再次显示LBL在应对即期考核方面的优势，但远期考核则凸显颓势。国人考试往往学完即考，考完即弃，一考定终身，勿问将来几何。这种体制导致LBL在当下教学体制中占据绝对主导地位，体现国人之实用主义。教育主管部门宜改革考试方法，逐步引导课堂加入更多讨论元素，以求提高远期教学效果。

基本技能是临床医学教育的重点和归宿，是培养质量的重要体现。对基本技能教学方法的改革亦成为医学教育改革的重中之重。本研究显示无论近期亦或远期，综合教学法均显著由于传统LBL法。就近期而言，传统LBL法不足，体现在不能良好地呈现实景，不能对课本内容深刻理解，更无论灵活运用。就远期而言，传统LBL法更体现出印象不深之劣势[4]。相较而言，综合教学法引入了实际病例，通过讲故事的形式步步推进，在推进中给出现实问题，学生参与度高。学习亦是运用，运用亦是学习[5]。CBL可谓技能训练之必需途径。

医学教育改革是个永恒的话题。迄今为止尚无公认的最佳教学方法，对教学方法改革的探讨仍需继续。如何综合运用这些教学方式，在现有经验基础上发展新的教学方法，提高医学教育质量，已经成为摆在我们每一位医学教育工作者面前的问题。