围生期宫内感染早期识别与出生结局

刘文东 陈晓平 曲宝明 李红

宫内感染又称先天性感染或母婴传播疾病，是指在母体妊娠期间各种致病因素通过受染的母体传播给胎儿，使胎儿在宫内即已获得感染。宫内感染可导致一系列不良后果,孕早期出现感染可造成流产,孕中期发生感染可造成胎儿畸形、死胎,孕晚期感染可导致胎儿生长受限、早产、新生儿肺炎、败血症或脑膜炎,严重危害新生儿的健康。因此,新生儿生后尽早明确新生儿宫内感染,早期积极治疗,对降低围生儿死亡率、提高围生儿生存质量具有非常重要的意义。本研究探讨宫内感染早期诊治重要性，以及宫内感染与新生儿出生结局的关系。现报告如下。

资料与方法

1.一般资料：选取2016年6月1日至2017年12月1日在本院儿科重症监护室收治的193例诊断为先天性感染的新生儿，男98例，女95例，男女比为1∶0.97；入院年龄5 min～2 d。其中剖宫产125例，顺产68例。足月儿102例，早产儿91例。新生儿窒息18例。

2.辅助检查：入院患儿均经临床表现、外周血和静脉血检验明确宫内感染诊断；分析所有患儿母亲感染高危因素和患儿临床表现，按照敏感性高低依次排序分析外周血和静脉血辅助检查指标；193例患儿根据临床表现分为无并发症组(58例)、新生儿肺炎组(84例)和新生儿呼吸窘迫组(32例)，其余19例患儿无呼吸系统并发症，但合并其他系统并发症，如新生儿脑病、胎粪吸入综合征及坏死性小肠炎，本研究主要旨在比较宫内感染后呼吸系统并发症带来的影响，故不计入分组。其中明确为宫内感染且无并发症患儿作为无并发症组，根据临床表现及胸部X线诊断并发新生儿肺炎患儿为新生儿肺炎组，并发新生儿呼吸窘迫综合征为新生儿呼吸窘迫组，比较3组患儿的住院天数。

结果

1. 母亲感染高危因素和患儿临床表现:193例患儿围生期母亲发热9例(4.7%)，胎膜早破大于18 h者32例(16.6%)，生后诊断羊水污染者20例(10.4%)，宫内窘迫者40例(20.7%)。

对193例先天性宫内感染新生儿入院情况进行统计，发现存在发热21例(10.9%)，皮肤青紫、花纹57例(29.5%)，毛细血管再充盈时间(CRT)延长65例(33.7%)，并发症情况见表1。

表1 193例患儿并发症情况

2. 193例患儿宫内感染外周血和静脉血辅助检查情况：(1)外周血指标。白细胞升高1O6例(54.9%)，C反应蛋白升高64例(33.2%)，微量血糖降低104例(53.9%)。(2)静脉血结果。患儿辅助检查结果中降钙素原升高138例(71.5%)，血糖降低81例(42.0%)，分泌物培养阳性有14例(7.3%)，血培养阳性有5例(2.6%)。见表2。

表2 193例患儿辅助检查结果

3.治疗转归：无并发症组、新生儿肺炎组和呼吸窘迫组平均住院天数比较，差异有统计学意义，并发新生儿肺炎、新生儿窘迫综合征患儿的住院天数明显延长。组间两两比较,组间平均住院天数差异均有统计学意义。见表3。

表3 根据有无并发症分组的三组患儿平均住院天数比较

讨论

宫内感染在中国发病率为10%，临床上引起宫内感染的常见病原微生物包括病毒、支原体、衣原体及细菌等[1]。近年来，随着中国对优生优育工作的重视，宫内感染及其对胎儿和新生儿造成的严重影响[2-3]已受到临床广泛重视。目前，TORCH抗体检测已经列入妊娠早期保健筛查内容，如发现宫内感染及时采取有效治疗措施，必要时终止妊娠，以减少宫内感染几率，提高出生人口素质。多年来研究发现孕期感染单纯性疱疹病毒、巨细胞病毒，以及弓形体原虫可导致不良后果。围生期感染其他病原体，如有厌氧菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、肠球菌等，所导致近期、远期危害越来越受到广泛关注。宫内感染并不一定出现全身炎症反应，更多的宫内感染表现为组织型，无明显症状，其过程较慢，这就造成产前诊断绒毛膜羊膜炎非常困难。围生期病原微生物进入孕妇羊膜腔引起羊水、胎盘、羊膜、绒毛膜、脐带或胎儿的感染时，有时孕妇感染中毒症状并不严重。新生儿因为宫内感染住院时，需追溯母亲感染指标、或者胎盘病理协助新生儿宫内感染诊断。临床大量研究已经证实,围生期胎膜早破[4-5]、母亲发热、母亲感染指标升高以及新生儿出生情况如早产、窒息、呼吸窘迫均与宫内感染有关。本研究193例患儿产科因素中仅有9例(4.7%)，出生时候羊水污染20例(10.4%)，羊膜早破大于18 h有32例(16.6%)，宫内窘迫40例(20.7%)。可见出生羊水污染、宫内窘迫也是宫内感染常见高危因素。

宫内感染时病原微生物及感染产物刺激机体分泌细胞因子增加，从而诱发早产，并引起一系列炎症反应，尤其可引起脑、肺、小肠及心脏等全身重要器官损伤，严重威胁围生儿的生命及今后的生存质量。早期治疗对患儿预后影响很大，然而新生儿感染早期缺乏特异性症状和体征，临床缺乏早期诊断宫内感染的有效途径。为避免感染扩散及并发症的发生，对于具备潜在感染高危因素的新生儿，临床儿科医生对是否预防使用抗生素往往难以取舍。超过40%早产的发生与宫内感染有关，且胎龄越小，宫内感染发生率越高[6-7]。宫内感染所致的早产容易出现多器官损伤，如肺发育不良、脑损伤、坏死性小肠结肠炎、败血症等[8]。发生宫内感染时，胎肺组织与炎性细胞和细胞因子之间的相互影响、炎性因子水平从多个方面影响肺发育，并阻碍肺泡化进程和肺微血管发育，生后易出现呼吸并发症。

不同孕期发生的宫内感染对胎儿神经系统发育产生不同影响。孕中后期宫内感染损伤脑白质少突胶质细胞前体细胞，导致认知和行为障碍。早产宫内感染时由于炎症细胞因子对少突胶质细胞(OL)具有直接毒害作用，抑制OL前体细胞分化，诱导OL发生凋亡，引起髓鞘分解，从而导致早产儿脑室周围白质软化(periventricular leukomalacia，PVL)[9]。孕母出现宫内感染时，病原微生物及感染产物刺激机体，妊娠组织释放炎性细胞因子失控导致肠道功能不成熟、血供调节能力差，增加坏死性小肠结肠炎的发生。本研究发现，新生儿除了表现有发热，皮肤青紫、花纹、四肢凉等非特异表现，大约有1/3患儿无相关并发症。存有并发症患儿以肺炎、呼吸窘迫综合征居多，分别占43.5%、16.6%。Pilypiene等[10]学者提出宫内感染引起的胎儿炎症反应综合征，会导致新生儿脑瘫和支气管肺发育不良。本研究虽然出院时诊断新生儿脑病者仅有15例，占7.8%，随着高危儿门诊长程管理与随访，以及脑损伤的评估手段日趋完善，宫内感染造成远期神经危害也将受到关注。

新生儿早期细菌感染缺乏特异症状，需通过实验室检查助诊，然而有些常用的炎症指标均有反应的时限制性，并且新生儿有些炎性指标存在生理性波动，需要比较这些指标综合评价，来明确宫内感染可能。通常认为白细胞升高是感染的金标准,但也缺乏特异性，其敏感性及阳性预测值较低。C反应蛋白是指在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的急性蛋白，可激活补体系统，刺激细胞活化，增强白细胞吞噬功能，起到炎症反应调节及感染性疾病防御功能[11]。C反应蛋白是机体炎症反应的敏感指标之一，主要在肝脏合成,当机体受到细菌感染时,由于炎性细胞释放内源性递质刺激肝脏细胞,使C反应蛋白的合成在4～6 h后迅速增加,36～50 h达到高峰,因此在炎症感染后4～6 h即可检测到C反应蛋白。Samejima 等[12]研究发现,母亲绒毛膜羊膜炎者,特别是合并脐带炎时,新生儿C反应蛋白值明显升高。降钙素原在调控细胞因子网络中发挥着重要作用，自身免疫、过敏和慢性炎症时降钙素原一般不会升高,而对全身性细菌、寄生虫及真菌感染有特异性反应,对局部感染、病毒感染反应不明显。降钙素原于感染后2～3 h开始增加,6～8 h体内浓度快速升高,12～48 h达高峰,较C反应蛋白升高时间早,全身感染3～4 h即可检测到,且半衰期较长,体外稳定性很好。虽有文献报道降钙素原是细菌感染的特异和敏感指标[13]，但是降钙素原在新生儿生后2 d内存在生理性波动，这将干扰结果的判断。另外，新生儿宫内受到感染后胎儿机体内环境失去平衡会导致代谢紊乱，血糖调节功能受到损害，血糖值出现异常。纵观本研究193例患儿化验检查，阳性率最高是降钙素原，占71.5%；其次为白细胞升高占54.9%；血糖降低者有42.0%；C反应蛋白升高有33.2%。分泌物培养阳性以及血培养阳性较低。本研究发现，宫内感染并发症与治疗转归相关性密切。宫内感染无并发症组、新生儿肺炎组和呼吸窘迫组平均住院日存在差异，并发新生儿肺炎、新生儿窘迫综合征患儿的住院天数明显延长。因此，宫内感染与新生儿发病、治疗转归有密切关系。

总之，联合分析母亲产前发热、胎膜早破、白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白及生殖道分泌物培养等围生期因素对新生儿宫内感染的早期诊断具有重要的参考意义。通过本文对宫内感染所致的新生儿出生结局探讨及研究，提示应重视围生期的保健，避免宫内感染及其导致不良后果；早期识别宫内感染及对新生儿出生状况影响。宫内感染早期识别有利于干预宫内感染引发的并发症，对于减少围生期感染引起的新生儿并发症,提高人口生存质量，有着积极意义。