医药与医保领域主要问题仍然待解

文/黄清华

新医改十年已取得一些重要成果，但医药和医保领域仍然存在诸多弊端：廉价药短缺、药品价格虚高，医疗保障苦乐不均、群众保障低水平、部分机构人员参与骗保。

新医改十年后，医药与医保领域面临的主要问题是什么？从公众的普遍认知来看，廉价药短缺、药价虚高救命药用不起，广大普通群众医疗保障水平低、就医负担重。从卫生健康体系的治理状况来看，同样存在大量急需良法善治的问题。分述之。

医药领域的主要问题

就医改而言，医药领域的主要问题表现在廉价药短缺和药品价格虚高，令患者不堪重负，且掏空医保基金。更加值得关注的是，“2015年之后，被围剿了整整15年的虚高药价，几乎成了一块没人敢接的‘烫手山芋’”，廉价药短缺和药品价格虚高，始终没有找到解决之道。

廉价药短缺

这涉及患者的药品可及性问题。2014年，“国内一项对12个城市42家医院临床用药情况的调查显示，医院廉价药短缺品种高达342种，有131种处于长期断货状态。”2016年初，本文作者到深圳市福田区友和医药梅林店调查，“500多种基本药物”，有的地方有“350种缺货”，说明基本药物供应十分匮乏。“普通廉价药和廉价救命药短缺和消失的情况均存在，如金霉素眼药膏、扑尔敏等廉价药都面临着短缺或消失的状况。”不仅如此，“药荒”轮番上演：2011年，心脏手术用药“鱼精蛋白”出现全国性紧缺；2012年，治疗心脏衰竭的抢救用药“西地兰注射液”短缺；2013年，治疗甲亢的“他巴唑”断货；2015年，心外科用药“地高辛片”“放线菌素D”全国断供……；2018年，乳腺癌“救命药”赫赛汀自2017年纳入医保之后，全国多地缺货。这些首选救命药多是已纳入医保的低价药，此类药品的短缺，使得患者不得不选择昂贵的替代药品。

廉价救命药严重的供不应求，还滋生了短缺药品的“黑市”。例如，“一盒治疗罕见的婴儿痉挛症的注射用促皮质素(ACTH)正常零售价只要7.8元，但在很多家医院却难觅踪影，而‘黑市’上的售价竟超过了4000元。即使是这样的‘天价’，由于药品本身的稀缺性，也仍然不容易买到。再如，心脏手术用药‘鱼精蛋白’，正常价格10元一支，在一药难求的情况下，已经被黄牛贩子炒到了上万元一支。”这些问题，大幅提高了患者的治疗成本,影响了中国医药系统的声誉和发展。

药价虚高

在长期的医药价格改革过程中，“限价派”和“留利派”的政策主张和具体措施都长时间尝试过，效果很不理想，以至于2015年催生了“完全市场派”，即价格放开，由市场调整，效果同样堪忧。

新医改伊始，2010年曝光了湖南天价芦笋片事件，生动地注解了2000-2009年十年药品集中采购改革的结果：出厂价不过15.5元的芦笋片，批发价只有30元左右，湖南省药品招标采购管理部门为其设定的指导价跃至136元，河南省的中标价格是133元。医院加价15%后，到患者手中的价格均在200元以上。药品集中采购一年年实行，而药品成交价却一年比一年高。中国老百姓吃药的价格，一路飞涨。药品集中采购合着“药价加成”，两项政策的叠加，导致“医院全面偏向高价药，药企纷纷谋求高价中标”。

2015年，“完全市场派”登场。国家发改委“完全推翻了十年前其介入药改时的管制思路”，主张对医疗机构的市场行为给予“足够的自由”——让医院自主采购，允许医院获得进销差价。从实际效果来看，2015年6月国家取消部分低价药最高零售价后，“低价药价格应声上涨，涨价少则几倍，多的达上百倍”。患者“以前花50元可以买到三种药，现在只能买两种甚至一种”。此外，药价虚高的影响发酵到药品质量上，患者普遍感到“同类药品的疗效大不如前，原来吃几颗药，现在要吃一把”。许多药厂将“降价死”的药品，改变剂型或添加一些成分，以此获得新药批号，改头换面，又高价进入医院。药品集中采购降下去的药价，又以这种方式涨了回来。这种现象同样加剧了看病贵。

2017年开始全面实施行的“零差率”，一如之前的“15%药品加成”，“都在控制终端，而前端的药品中标价依然虚高不下。中标价之下，巨大的利益空间犹在，药品回扣、寻租腐败延绵不绝。”其结果，从整条医药产业链来看，生产企业、商业企业、医院、药店似乎都不满意药品零差价政策，而最重要的是，患者也没有明显感受到政策带来的好处。对此，一种观点认为，通过政府的强制手段来推行“药品零差价”，“违背了客观的市场规律”。本文认为，仅此不足以解释中国药品价格改革存在的主要问题，前端的药品中标价之所以虚高不下，与药品作价机制始终缺乏利益相关人真实参与、透明度、合理标准等善治要素密切相关。结果是“药品价格虚高与虚低并存。虚高药价掏空患者和医保基金，虚低药价导致药品短缺，其后果是同类高价药替代情况越来越多，同样掏空患者和医保基金”。

药价虚高的恶果，已成了全社会无法承受之重。各地医保基金透支，部分地区几近断流，医保控费，开始成为各地医保部门的首要任务。而廉价药短缺和药品价格虚高的背后，是中国医药行业面临的严峻局面：医药企业“多、小、散、乱”问题突出，技术创新体系尚未形成，研发投入明显不足，医药作价机制和流通体系不健全不合理，医疗器械进口依赖度高，制剂品种与原料药品种不相匹配。解决这些问题，要求政府在基本医药的生产、流通、目录确定和价格机制形成方面，在激活医药企业的创新动力活力方面，按照良法善治的标准，有作为有担当。

医保领域的主要问题

医疗保障不公平、低水平问题突出。医保经办管理机构参与骗保问题，也不容忽视。这些问题与医疗、医药领域的问题相叠加，危害中国医疗保障的可持续性。

医疗保障不公平

北京大学中国社会科学调查中心的《中国家庭追踪调查2015年度报告》指出：“对很多中国人来说，特别是农村和小城镇居民，医疗机会不平等也一直是滋生不满情绪的一个原因。这些地区的医疗保险覆盖面较窄，医生和医院也较少。”“女性、农村居民和低收入群体享有的医疗补贴较少，自付比例较高。”

中国社会科学院《中国民生发展报告2015》同样指出：在医疗保障上，“本应起到减小收入差距作用的社保体系反而起到逆向调节的作用。健康状况更差的个体往往更加缺乏医疗保障资源，面临更大的就医压力。从收入上看，高收入人群享有更多的医疗补贴，医疗补贴不成比例地补贴给了富裕人群而不是穷人。”

导致医疗保障这些不公平问题的根本原因是，现行医保制度至今没有直面：谁最需要医疗保障、谁最缺医疗保障、谁来保障以及如何保障那些最需要又最缺医疗保障的人群，例如，无工作的孕妇、患病的儿童少年、失业的患者，他（她）们的医疗保障服务。调查显示，城市流动儿童即“外来”中小学生基本医疗保险“普遍参保门槛较高，或无法参保”，有的城市大约有近半数的流动儿童不“符合该年度参加本地学生医保的条件。”

医疗保障的公平性，除了（基本）医疗保险制度的上述缺陷，法外保健制度和公费医疗制度也加剧了公平性矛盾。保健对象（中央保健委对省部级干部保健作出规定，省部级以下级别干部保健，由各地保健委根据本地区实际情况作出规定）和公费医疗保障对象，与普通参保人员在医疗保健保障上的待遇有天壤之别。有人详细翻阅财政部《2016年全国一般公共预算支出决算表》发现，公共财政对城镇职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金的补贴分别为1397亿元和193亿元，合计1590亿元；同期，对行政事业单位离退休人员的补助达到了5234亿元，而这些退休人员占所有退休老年人的比例可能不到5%，但是享受了当年财政对养老和医保基金补助金额11527亿元的近一半。由此可见，公平性问题十分突出，形成了越是低收入人群，个人医疗负担越重的局面。

医疗保障不公平导致严重的社会问题。破坏社会的公平观念、败坏社会风气，例如，一些医院医生为了讨好权势，利用制度缺陷，采取张冠李戴的挂账手法，将干部保健和公费医疗惠及干部的亲属，造成严重的不公和浪费。在公共卫生层面，卫生公共资源投入和分配不均衡，导致一些本已得到有效控制的“贫困性”疾病，例如，结核病，在中低收入人群复燃、传播，将正在“奔小康”的家庭打回赤贫状态。

群众医疗保障低水平

行政事业单位离退休人员，尤其是干部保健对象过高的保障造成宝贵的卫生公共资源大量浪费。与此同时，基本医疗保险普通参保人员保障水平普遍较低，导致基本医疗卫生服务有沦落为低质量医疗卫生服务之虞。

据世界著名医学期刊《柳叶刀》估计，“在中国，每年有63万人死于低质量医疗服务，65.3万人死于医疗资源匮乏。”《柳叶刀》强调，这些“数据只是非常保守的统计。医疗质量差引起的死亡率远远超出医疗资源获取不足，而且会增加患者不必要的痛苦、症状持续时间、功能障碍，甚至丧失对医疗服务的信任。其他不良影响包括医疗资源浪费和大量不必要的医疗费用支出”。至于“就诊体验差”，感到“缺乏尊重”，“等待时间太长且咨询时间过短”，“人们对医疗服务缺乏信心和信任”，则甚为常见。尤其对于生活在欠发达地区的农民来说，在重病医保普及之前，住院看病仍是个不可企及的梦想，许多人选择“小病硬扛，大病等死”；对于城市中下层人士而言，医疗保障的低水平同样导致因病致贫、因病返贫问题，并且随着看病越来越贵而日益突出，成了压在他（她）们心理上和精神上的一块巨石。

《柳叶刀》通过对包括中国在内的“全球低质量医疗系统性研究”得出结论：“仅仅增加获取医疗服务资源途径仍无法完全改善医疗健康状况，还需要遏制低质量医疗服务泛滥。”而在中国，这种低质量医疗服务与群众医疗保障低水平密切相关，是医疗保障低水平的必然结果。

医保管理问题

医保经办管理机构参与医疗骗保问题，以及失职、渎职问题，同样令人忧虑。人社部数据显示，2017年中国全国基本医疗保险基金总收入达17932亿元。然而，在医保基金持续扩大的另一面，却是层出不穷的诈骗或套取造成的医保资金损失、浪费。

2018年11月29日，国家医保局一次性向地方交办（经初步查明的）228例欺诈骗保线索来源，足以说明医疗骗保问题的严重性。无法回避的是，许多欺诈骗保案件，都有医保经办机构工作人员参与其中。因此，前述“关于确保医保基金安全的通知”“鼓励公民、法人或其他社会组织对医保经办机构工作人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员以及参保人员等涉嫌欺诈骗保的行为进行举报，并对查证属实线索的举报人给予奖励”这一类政策，由于参与医疗骗保的机构或人员之间实际上存在各种各样的利益结盟关系，对其实效令人怀疑。

有人对云南“三无”医院骗保事件进行剖析，从骗保现象入手得出该事件的本质是权力寻租。而权力寻租屡屡得逞，则与中国卫生健康体系决策机制存在民主参与度和透明度问题、第三方监督乏力、社会监督评价机制缺失、付费机制存在缺陷、监管缺乏、法律缺失密切相关。

医药、医保领域的上述所有问题与医疗领域的问题叠加在一起，正在使中国医疗保障陷入可持续性困境。根据财政部的报告，一方面，“城乡居民基本医保基金筹资模式难以持续，2017年城乡居民医保当期出现赤字的地区范围在扩大,上海、山东、陕西、宁夏等4省(区、市)作为省级单位出现当期赤字,21个省(区、市)的56个地市级统筹地区出现当期赤字。”另一方面，“可持续性压力加大。医疗费用快速增长给医保基金平稳运行带来较大压力，2017年，职工医保统筹基金和城乡居民医保基金分别有一些统筹地区出现当期赤字，个别统筹地区甚至出现历年累计赤字。”

以上说明，新医改十年，“看病贵、看病难”没有从根本上得到解决、医患关系始终没有实质性改善、城乡普通居民或群众医疗保障的可持续性正在受到损害。医药和医保领域这些问题联同医疗领域的主要问题，凸显中国卫生健康体系良法善治的必要性和紧迫性。