单核细胞增多在儿童反复发热性呼吸道疾病中的意义及相关的免疫功能变化

程 远 黄俊杰 唐敏贤

广州市番禺区中心医院(广州511400)

单核细胞是重要的固有免疫细胞，通过分泌数量众多的细胞因子,同时通过MHCⅡ分子T细胞提呈抗原，引起后者的活化和增殖，被认为是全身炎症反应综合征的关键调节剂。目前国内外研究显示单核细胞在脓毒症、HIV感染、心肌炎、传染性单核细胞增多症等情况下有升高[1]。临床中也发现单核细胞在一些特殊病原体感染中升高的比例较一般细菌、病毒高。在儿科临床工作中，我们常常会遇到一些反复发热且治疗效果欠佳的患儿。本项目主要探讨单核细胞增多在儿童反复发热性呼吸道疾病的临床意义及相关的免疫功能上的变化，重点探讨一些特殊病原体对患儿单核细胞及免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2015年9月—2016年9月在广州市番禺区中心医院儿科住院的发热患儿为试验组，所有患儿均有反复发热(即发热时间持续≥5天)并确诊为呼吸道感染(包括上呼吸道感染、支气管炎及肺炎病例)。排除标准：①患有肺结核、急性肝炎、艾滋病或其它特殊传染病患儿；②先天性疾病、免疫缺陷性疾病者；③近期使用过糖皮质激素及免疫抑制剂使用史；④合并其它系统疾病及多器官功能损害者。试验组年龄在1个月～12岁，共274例(男157例，女117例)，并分为试验1组(单核细胞正常组)和试验2组(单核细胞升高组)。其中试验 1组(单核细胞正常组)110例，男57例，女53例，年龄为(3.84±2.58)岁；试验2组(单核细胞升高组)164例，男88例，女76例，年龄为(3.08±2.12)岁；并抽取同年龄段109名健康体检儿童为健康组，男57例，女52例，正常组年龄为(3.57±2.76)岁。三组的年龄、性别无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

对试验组进行外周血常规、呼吸道九项病原检测[包括乙型流感病毒(FB)、甲型流感病毒(FA)、副流感病毒(PIV)、嗜肺军团菌、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒(ADV)、呼吸道合胞病毒(RSV)、肺炎支原体]、肺炎支原体IgM抗体、免疫球蛋白(包括IgA、IgG、IgM)、C3、C4检测及淋巴细胞亚群分析，细菌培养、胸片等检测，对怀疑手足口病或疱疹病毒感染的患儿进行手足口三项检测[包括肠道病毒RNA(EV-RNA)、肠道病毒71型RNA(EV71-RNA)、柯萨奇病毒A16型RNA(CA16-RNA)。对健康组进行外周血常规、免疫球蛋白及淋巴细胞亚群分析。

外周血常规采用HF3000血常规仪进行检测，均为患儿发热3天内的血常规(包括门急诊的血常规)，其中单核细胞百分比>10%和绝对值>0.6×109/L为阳性；肺炎支原体IgM抗体检测采用明胶颗粒法(MP-IgM抗体≥1:80为阳性)；呼吸道九项病原检测利用间接免疫荧光法检测乙型流感病毒、甲型流感病毒、副流感病毒、嗜肺军团菌、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体；采用单向琼脂扩散法检测血清免疫球蛋白定量(IgG<7.0 g/L，IgA<0.8 g/L，C3<0.9 g/L，C4<0.1 g/L为降低，IgM>2.4 g/L为升高)；用双色荧光标记抗体组成的试剂盒检测人淋巴细胞亚群分析，其中Th/TS(即CD3+CD4+/CD3+CD8+)正常值为0.68～2.47。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 试验组与健康组单核细胞升高比例的比较

从表1可以看出，两组间单核细胞阳性率比较有统计学差异(χ2=42.52，P<0.01)。提示发热患儿单核细胞升高比例较正常儿童有差异(见表1)。

表1 对照组单核细胞阳性率的比较[n(%)]

2.2 试验1组(单核细胞正常组)和试验2组(单核细胞升高组)各种病原阳性例数的比较

从表2可以看出，单核细胞升高在乙型流感病毒、肺炎支原体和肠道病毒(EV)感染者中升高(阳性率分别为67.1%、45.1%、11.6%)，与试验1组比较，有差异(χ2分别=13.72、6.33、4.43，P均<0.05)。FA、PIV、嗜肺军团菌、Q热立克次体、肺炎衣原体、ADV、RSV、EV71、CA16、细菌感染者中单核细胞升高比例分别为2.4%、2.4%、11.6%、3.7%、0.6%、3.7%、3.7%、1.2%、0、11.6%，与试验1组比较无差异(P>0.05)，可见单核细胞在这些病原感染中较少升高，见表2。

表2 试验1组与试验2组各种病原阳性例数的比较[n(%)]

2.3 试验1组(单核细胞正常组)、试验2组(单核细胞升高组)与健康组免疫功能的分析比较

从表3可以看出，试验1、2组患儿的血清球蛋白IgG、IgA、C3降低的阳性率与健康组比较有统计学差异(χ2=11.21，35.68，7.41，P均<0.05)。而试验2组的免疫球蛋白IgM升高阳性率(11.0%)，与试验1组(2.7%)和健康组(4.6%)比较有统计学差异(χ2=8.25，P<0.05)。另外，三组间C4降低阳性率、Th/TS倒置阳性率的比较无差异(P均>0.05)，见表3。

表3 试验1、2组与健康组免疫功能的分析比较[n(%)]

3 讨 论

病毒、肺炎支原体、细菌是儿科发热性疾病中常见的病原体。其中，流感病毒、手足口病毒、肺炎支原体等传染性较强，且临床上常发现有不少重症感染者，其症状包括发热不退、中枢神经系统感染等，甚至危及生命。流感患儿中目前仍以乙型流感病人为主，第二位为甲型流感，近年来乙型流感病毒的流行明显加强[2]，而甲型流感病毒临床症状往往较乙型流感重，可继发肺炎、呼吸衰竭、心肌炎等症状[3]。肺炎支原体是一种介于病毒与细菌之间的最小原核生物，可引起高热持续不退、发热反复、全身中毒症状等表现。手足口病是儿科常见的重症疾病之一，尤其是肠道病毒71型，严重者可引起肺出血、脑干脑炎等并发症[4]。可见，流感病毒、手足口病、肺炎支原体均是儿童最常见及最危险的疾病之一。

单核细胞更被认为是全身炎症反应综合征的关键调节剂[1]，它能吞噬、清除受伤或衰老的细胞，并诱导淋巴细胞的免疫反应，分泌多种细胞因子、补体、反应性氮中介产物等活性产物。国外研究发现脓毒血症患者外周单核细胞上TLR2和CD14分子的表达远高于健康志愿者(P<0.001)[5]，可见单核细胞在重症感染性疾病常常升高。而国内外研究显示单核细胞在儿童流感病毒、支原体感染、手足口病等情况下常升高[6-8]。本研究显示，单核细胞在乙型流感病毒、肺炎支原体和肠道病毒(EV)感染者中升高(阳性率分别为67.1%、45.1%、11.6%)，与单核细胞正常组比较有统计学差异(P均<0.05)。本研究中所选用的外周血常规均为患儿最早检测的血常规，(均为发热3天内的血常规，包括门急诊的血常规)，所以从研究结果可见，乙型流感病毒、肺炎支原体和肠道病毒(EV)感染者更早出现单核细胞的升高。本研究中存在的不足：单核细胞在甲型流感病毒、EV71感染中无升高，与国内研究有差异[6、9]，可能是因为甲型流感病毒、EV71例数不足所致。

从本研究发现，发热组的患儿的血清球蛋白IgG、IgA、C3降低的阳性率与健康组比较有统计学差异(P均<0.05)，说明发热≥5天的患儿常出现免疫功能的紊乱。免疫球蛋白IgM在急性感染中常出现反应性升高，感染越严重的患儿免疫球蛋白IgM的浓度上升越明显[10-11]，而本研究显示单核细胞升高组中有11.0%的患儿出现免疫球蛋白IgM升高，与单核细胞正常组(2.7%)和健康组(4.6%)比较有差异(P<0.05)，也从另一个侧面说明在疾病早期出现单核细胞升高时，我们需要排除重症的感染，尤其注意排除流感病毒、肺炎支原体、手足口等。另外，三组间Th/TS倒置阳性率的比较无差异，与国内外研究不同[12-13]，这可能与本研究中未能具体按病情轻重继续分组有关。

近年来，流感病毒、手足口病、肺炎支原体常在儿童中呈季节性流行，且不乏有重症病例，特别是流感病毒和重症手足口病，往往会导致肺出血、脑干脑炎等危及生命的并发症，而儿童早期症状并不典型，加上小儿抽血困难、家属不配合治疗等部分因素的影响，给诊治带来一定困难。本研究的目的是通过研究早期识别重症患儿，为门急诊医生提供参考。当儿科门急诊医生在面对一些反复发热或常规抗生素治疗效果欠佳的患儿，如果其早期血常规提示单核细胞比例及计数升高者，需要注意排除重症感染患儿。特别是血象中白细胞、中性粒细胞不高者或轻度升高者，结合季节性，需要注意流感病毒、支原体感染或手足口病的可能。本研究仍有不足之处，希望通过继续深入的研究和加大样本量，得出更多的结论。通过本研究希望能为临床的诊治提供参考，为缩短患儿疗程和及早治疗提供帮助。