右美托咪啶和瑞芬太尼对经口气管插管血流动力学的影响

杨进斌

天津北大医疗海洋石油医院麻醉科(天津 300452)

麻醉诱导期间喉镜检查和气管插管(TI)通过交感神经刺激促进儿茶酚胺释放，可导致血压(BP)升高，心率(HR)增加以及心律失常，并引起心肌缺血风险，如高血压和缺血性心脏病患者的心肌梗塞[1-2]。局部麻醉药、β受体阻滞剂和阿片类药物用于预防气管插管期间的心血管改变。研究表明，芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼用于对抗气管插管的并发症[3- 6]。瑞芬太尼是一种非常常用的镇痛药，具有低分布容积和快速清除的特点。虽然可乐定是一种α-2受体激动剂，可降低交感神经系统反应并抑制有害的心血管改变，但右美托咪定作为另一种α-2激动剂，最近被广泛使用并且比可乐定更有效[7，10-14]。此外，研究表明右美托咪定可减少麻醉和手术期间的血流动力学变化[8- 9]，而有些观点却否认其对气管插管期间血流动力学反应的影响[15]。但是，有研究表明将右美托咪定插管后血流动力学变化与其他药物进行比较[7，16-18]，许多患者的血压升高，心率增快以及心律失常增加，表明需要进一步研究，寻找有效的药物控制和防止这些变化。因此，该研究旨在比较使用DEX与REM进行经口气管插管后控制血压和心率增加的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

获得书面同意后，124名患者被纳入研究。 纳入标准：ASAI-II级[19]， Mallampati I-II级患者[6，20]，年龄在15～65岁的患者，在喉镜下行全身麻醉接受择期手术者，该研究为随机双盲试验，因此患者和研究分析者并未了解干预组。排除标准：ASA>II级，MallampatiⅢ～Ⅳ级(严重气管插管困难患者)超过两次插管尝试，血压控制不良，心血管疾病病史，内分泌疾病史(如糖尿病、甲亢或甲状腺功能减退症、妊娠和阿片成瘾)。患者分为四组，包括生理盐水组(NS)，DEX组(n=31)、REM组(n=31)和DEX-REM组(n=31)。

1.2 方法

术前禁食8小时，所有患者入室后接受心电、脉搏血氧饱和度和无创血压监护， DEX组在10min内静脉泵注DEX 1 μg/kg(将DEX用50 mL的NS稀释)，同样的，REM组和NS组用同种方式静脉泵注，DEX-REM组在10min内静脉泵注DEX和REM各0.5 μg/kg(将DEX和REM用50 mL的NS稀释)。诱导前，用100%氧气预充，异丙酚(2 mg/kg，30s以上)，阿曲库铵(0.4 mg/kg)和咪唑安定(0.01 mg/kg)静脉推注麻醉诱导。在插管前一分钟，REM组注射REM 1 μg/kg (将REM用NS稀释到3 mL)，同样的也用于匹配NS组和DEX组。DEX-REM组在气管插管前1min注射DEX和REM各0.5 μg/kg(将DEX和REM用NS稀释到3 mL)。仅由一名麻醉医师操作气管插管，而麻醉维持采用七氟醚1%～2%。

1.3 观察指标与方法

记录到达手术室时，气管插管检查前1min、插管后即刻、每隔5～5min测量收缩压、舒张压、平均血压、心率、动脉血氧饱和度(SaO2)。

1.4 统计学方法

所得数据用SPSS 18.0软件以α=0.05水平进行分析。采用描述性统计方法探讨患者的特征。单因素方差分析用于比较四组之间的年龄和血液动力学反应。图基(Tukey)事后检验法用于各组之间的一对一比较。每组血压和心率的趋势用重复测量方差分析进行。

2 结 果

2.1 全麻下静脉注射DEX和/或REM及择期手术的特点

本试验共纳入124名患者，分为四组。分别是：NS组，DEX组，REM组，和DEX/REM混合组。患者年龄在18～65岁之间，平均(35.66±10.96)岁。其中男性患者67例(54%)，女性患者57例(46%)。表1显示四组患者在年龄(P=0.069)、性别(P=0.768)及基线血流动力学参数包括平均血压(P=0.157)、心率(P=0.105)和SaO2(P=0.366)无差异(P均>0.05)。

表1 全麻下择期手术静脉接受DEX和/或REM患者性别分布、平均年龄和基线血流动力学测量的比较

2.2 全麻择期手术静脉注射DEX和/或REM的血流动力学比较

所有组在喉镜检查和插管前MBP无差异(P=0.124)。喉镜检查和气管插管后，四组间MBP均存在差异(P<0.001)。Tukey事后检验法显示DEX、REM和DEX-REM组之间MBP没有差异，但喉镜检查和气管插管后NS组的MBP高于其他干预组(P<0.05)。见表2。

2.3 全麻下气管插管前后以及术中右美托咪定与瑞芬太尼对患者心率的影响

自喉镜检查至插管后15min，各组间的HR平均值均有差异(P<0.05)。 包括DEX，REM和DEX /REM混合物在内的所有三个干预组均导致HR降低。在喉镜检查和插管后10min钟和15min，在DEX组中观察到最低的HR。然而，三个干预组之间没有差异(P>0.05)。见表3。

表3 全麻下气管插管前后以及术中右美托咪定与瑞芬太尼对患者心率的影响

2.4 全麻下气管插管前后以及术中右美托咪定与瑞芬太尼对患者血氧饱和度的影响

各组间不同时段血氧饱和度无差异(P>0.05)，见表4。

表4 全麻下气管插管前后以及术中右美托咪定与瑞芬太尼对患者血氧饱和度的影响

3 讨 论

本研究旨在比较DEX和REM对喉镜检查和气管插管血流动力学反应的影响。在NS组、DEX组、REM组及DEX/REM组中，在到达手术室、喉镜检查和气管插管前平均血压、平均心率和SaO2均无差异(P>0.05)。在喉镜检查和气管插管后1、5、10和15分钟(P=0.001)，各组间差异有统计学意义。血压：NS组最高，DEX-REM组最低；各组间心率也有差异(P=0.001)：NS组最高，DEX组气管插管后即刻、1、5分钟心率最低，REM组气管插管后10、15分钟心率最低。结果表明，各组间在各测定时间点SaO2无差异(P>0.05)。我们的结果显示最低血压出现在DEX-REM组，最低心率出现在DEX组，在所有干预组中，这些药物均降低了HR。

一项为了比较芬太尼和REM对老年患者(65岁以上，65例)依托咪酯诱导致肌阵挛和气管插管后血流动力学反应的影响，得出结论：REM组与对照组相比有差异。REM组与对照组和芬太尼组相比，血流动力学变量均显著增加[21]。然而，与NS组相比，我们的REM组患者的心率和血压均较低。Lee[7]等旨在比较DEX和REM对喉镜检查和气管插管的血流动力学反应的疗效，并对术后的血流动力学反应进行了研究[22]。30例患者分成3组进行气管插管，包括生理盐水对照组、DEX组和REM组。另一项Moshiri[17]等的研究，表明右美托咪定组心率下降低于异丙酚组。此外，另一项电休克疗法研究中血流动力学反应相同[16]。

本研究中，干预组血压低于NS组，而DEX-REM组血压最低。三个干预组的心率均低于NS组，这与Lee等人的研究的说法不一致。Mireskandari等人的一项研究旨在比较芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和REM的作用。全麻下择期手术患儿(1～6岁，80例)对TI的心血管反应，各组平均动脉压、收缩压、舒张压、心率均无差异，结果与本研究不一致，本研究中干预组血压低于NS组，至少在DEX-REM组HR低于NS组。不同的结果可归因于不同的目标组：他们的试验对象是儿童，而我们的试验对象是成人。

我们的结果显示，接受DEX/REM混合液组血压最低，DEX组即刻、1分钟和5分钟时心率最低，REM组喉镜检查和插管后10分钟和15分钟时心率最低，使用药物的三组患者的心率比NS组低。鉴于我们的研究结果，根据我们的剂量方案，给予DEX和芬太尼及其混合物可以很好地预防喉镜和气管插管刺激引起的高血压。研究发现，使用REM和DEX的混合物可以更好地实现这一目标，因此，建议使用该混合物来预防高血压。根据我们的研究结果，无论是单独使用还是联合使用干预药物，建议在喉镜检查和气管插管期间控制心率，选择合适的药物取决于患者的自身条件和麻醉医师的偏好。