内镜下逆行胰胆管造影术治疗胰腺癌导致的梗阻性黄疸的临床疗效

杨 柳，张金坤

(南京医科大学附属苏州市立医院本部消化内科，江苏 苏州 215000)

胰腺癌是一种高度致命的恶性肿瘤，其主要类型是导管细胞腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma,PDAC)。肥胖、吸烟、慢性胰腺炎及高龄是胰腺癌的高危因素，超过2/3的患者年龄超过65岁，且男性比女性更容易患病，在美国胰腺癌是第四大致死性肿瘤，而在消化道肿瘤中，胰腺癌是仅次于结直肠肿瘤的第二大致死性肿瘤，其有着早期诊断率低、恶性程度高、转移早、死亡率高的特点，首要的治疗方式是手术[1]。但往往由于病情发现较晚，有80%患者丧失手术机会，只有15%～20%的患者能接受手术，而且即使在规范胰十二指肠切除术后，如果无淋巴转移，患者5年生存率只有15%～20%，而有淋巴转移的患者，5年生存率仅为10%[2]。胰腺癌的好发部位主要在胰头部，随病情进展，患者会出现腹痛、梗阻性黄疸、胆管炎等临床表现，这些并发症是患者死亡的主要原因。对于失去手术机会且出现梗阻性黄疸尤其是并发急性胆管炎的患者，主要策略就是胆道引流减压退黄、减轻疼痛、改善生活质量。内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)具有创伤小、手术时间短、成功率高的优点，能够在短时间内缓解胆道梗阻，是一线治疗方案。南京医科大学附属苏州市立医院2014—2017年运用ERCP技术治疗30例胰腺癌合并梗阻性黄疸患者，取得较好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

30例胰腺癌合并梗阻性黄疸患者，男20例，女10例，年龄(67.8±9.2)岁。临床表现主要为腹痛、消瘦、皮肤瘙痒、黄疸、食欲减退，经肿瘤指标CA199/CEA、腹部CT、腹部MRI+MRCP、PET-CT、EUS+FNA等检查后确诊。其中2例患者病变局限无转移，28例患者均有腹膜后淋巴结、肝脏等远处转移；12例患者伴有明显腹痛，其中6例患者还有高热等急性胆管炎表现。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术器械

OLYMPUS十二指肠镜以及拉式切开刀；鼻胆管、黄斑马导丝(久虹公司)；钛镍形状记忆合金非覆膜支架(南京微创医学公司)，支架膨胀后直径为10 mm、长度为60 mm；飞利浦Easy-Diagnost数字胃肠机。

1.2.2 手术步骤

所有患者在术前均被告知手术风险，患者同意后均签订知情同意书。常规术前禁食、禁水8 h。手术前测量生命体征并心电监护，常规使用静脉药物安定5 mg+杜冷丁50 mg(年纪大或一般情况差的酌情减量)。十二指肠镜寻腔进镜至降部，找见主乳头，观察主乳头形态确定有无肿瘤浸润侵犯及狭窄，后用切开刀试插胆管，导丝进入胆管后切开刀插入胆管，注射造影剂碘海醇明确肝内外胆管扩张程度以及胆总管受压梗阻部位，确定好梗阻位置后，有手术机会的患者放置鼻胆管引流，无手术机会及有转移患者放置胆道金属支架，放置后观察支架引流情况，后缓慢退镜(封三图1)。所有患者术后均禁食并予输液治疗，观察有无腹痛、恶心呕血、发热等并发症，第2天复查血常规、生化、血淀粉酶并根据检查结果逐步开放饮食。

1.3 观察指标

记录患者治疗前后TBIL、直接胆红素(DBIL)、碱性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)水平的变化情况，观察患者ERCP引流治疗成功率、治疗总有效率及术后并发症发生情况；术后随访1年，记录患者的复发情况及生存状况。内镜治疗效果根据手术前后总胆红素(TBIL)下降情况以及腹痛缓解、生活质量是否改善进行判断，分为显效(术后1周TBIL下降程度>术前1/2)、有效(术后1周TBIL下降程度<术前1/2)、无效(术后1周TBIL几乎无变化或高于术前)，治疗总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 内镜治疗结果

30例患者ERCP引流治疗成功28例，内镜下治疗成功率为93.3%(28/30)；2例患者发现肿瘤浸润伴有十二指肠降部梗阻，内镜下治疗失败，后转介入科行经皮肝穿刺引流术(percutaneous transhepaticcholangial drainage,PTCD)治疗。28例ERCP引流成功患者显效19例，有效7例，无效2例，治疗总有效率为92.9%(26/28)；其中2例无转移患者放置鼻胆管，其余26例患者均成功放置胆道金属支架。术后1周28例ERCP引流成功患者TBIL、DBIL、AKP、γ-GT水平均较术前显著下降(P<0.05)，见表1。

时间TBIL c/( μmol·L-1)DBIL c/( μmol·L-1)AKP/(U·L-1)γ-GT/( U·L-1)治疗前198.5±12.4152.7±10.8368.2±24.6460.3±43.9治疗1周后89.3±7.9#67.5±6.7#276.2±30.4#230.2±19.6#

#P<0.05与治疗前比较

2.2 术后并发症

术后出现高淀粉酶血症2例，急性胰腺炎2例，予积极内科治疗后症状迅速缓解；无消化道大出血、胃肠道穿孔等严重致死性并发症，未出现支架脱落移位等并发症。

2.3 随访

所有患者均随访1年，2例患者出现支架内梗阻，再次行ERCP放置支架。至随访结束，28例ERCP引流成功患者术后生存期46～824 d，中位生存期187 d。

3 讨论

胰腺癌是一种恶性程度极高的肿瘤，5年生存率不足6%，胰腺肿瘤进展极快，发现时往往处于晚期，有研究[2]表明发现肿瘤时只有大约15%～20%的患者有手术机会，绝大部分患者已无手术指征。

胰腺癌多好发于胰头部，容易压迫胆总管，所以胰腺癌导致的恶性胆道梗阻是其毁灭性的并发症，这可以导致严重的后果，患者会出现腹痛、黄疸、皮肤瘙痒、食欲减退，导致生活质量降低，严重时可诱发胆管炎，延误进一步手术或放化疗治疗，死亡率明显提高。有研究[3]表明70%的患者在发现胰腺癌的时候已经有一定程度的胆道梗阻。而胆道减压可以通过退黄及减轻瘙痒让患者感到舒适，从而改善生活质量、适当延长生存期。

目前，治疗胆道恶性梗阻的一线治疗方案就是放置支架。而ERCP对于恶性胆道梗阻的减压，操作成功率>90%，并发症<5%。现已经被认为是标准化治疗方案[4]。二线治疗方案主要是经皮肝穿刺胆道引流、超声引导穿刺胆道引流、外科旁路手术。原则上说，对于能够实行手术的患者应尽量进行手术治疗，只有在外科手术因故推迟或者出现梗阻感染等并发症，才会内镜下引流。本研究中，有2例患者有手术切除机会，但患者有明确黄疸、皮肤瘙痒等胆道梗阻表现，其中1例有胆管炎表现，需积极内镜下引流，综合考虑，笔者放置了鼻胆管引流。与支架相比，鼻胆管费用较低，而且引流效果良好，术前拔除即可，不用再次内镜取出，对外科手术视野也不产生不良影响。

胆道支架可以分为聚乙烯或者塑料支架与可膨胀式金属支架(self-expandable metallic stents,SEMS)2类。聚乙烯或者塑料支架在许多场合都能使用,短期内使用效果很好，塑料支架的直径多在7～11.5 Fr，优点是费用低廉，而且更换方便、容易，但是缺点是塑料支架容易再次梗阻。放置塑料支架后，当患者再次出现腹痛、黄疸等胆道梗阻症状的时候才会考虑再次ERCP治疗，因为有研究[5]表明按时更换塑料支架无明显优势。有一项研究[6]表明塑料支架持久性差，短期内35%的患者出现支架阻塞失败(中位引流期49 d，引流时间25～91 d)，而且45%的患者因为病情加重、并发症等多次入院。目前只有在患者处于疾病终末期、预计生存期较短或者经济条件不佳的情况下，才考虑放置塑料支架，本次研究考虑到患者引流时间、程度以及不确定再次ERCP手术给患者造成的痛苦，未放置塑料支架。可膨胀式金属支架是一种带有网眼的扩张后直径在6～10 mm的金属支架，其中6 mm金属支架使用很少，因为其扩张直径小、引流效果欠佳。金属支架与塑料支架相比，持续引流时间更长，后续的治疗要求较少，大多数患者可以避免再次ERCP手术更换支架的痛苦，减少因胆道梗阻反复导致的非计划住院，但是缺点是费用较高[7-8]，目前恶性胆道梗阻主流是放置金属支架。金属支架分为非覆膜支架(USEMSs)和覆膜支架(CSEMSs)。非覆膜支架有网眼设计，这样方便支架嵌入胆管组织，支架定位牢固，但是肿瘤组织通过网眼浸润生长进支架内，造成支架内阻塞，有研究[7-8]表明有20%的患者会出现再次梗阻。而覆膜支架可以预防肿瘤组织浸润生长至支架内，但容易出现支架移位。LEE等[9]研究表明覆膜支架的扩张率、持久性稍优于非覆膜支架，再梗阻率稍低于非覆膜组 (CSEMSs 35% vs USEMSs 38%)，但差异无统计学意义(P>0.05)，如果肿瘤的过度生长、胆泥形成、食物残渣潴留以及支架移位等，覆膜支架也会再次阻塞；而且这项优点并不是决定性的，因为覆膜支架容易出现移位，移位率明显高于非覆膜组(76% vs 9%,P<0.001)；同时覆膜支架发生急性胰腺炎的概率要明显高于非覆膜组(6% vs 1%,P<0.001)。综合比较，覆膜支架在后续费用上要明显高于非覆膜支架。所以目前推荐使用非覆膜支架作为一线治疗的选择。在本研究中，均采用了非覆膜支架，结果提示退黄成功率93.3%，另有2例出现梗阻反复并再次放置支架，再次梗阻率7.1%。

综上所述，内镜下置入胆道金属支架对胰腺癌合并胆道梗阻患者姑息性治疗收到了良好效果，延长胰腺癌患者生命，提高患者生活质量，是目前恶性梗阻性黄疸的首选治疗方案。