射频消融术对非瓣膜性阵发性心房纤颤患者左心耳血流速度及心脏结构和功能的影响

范剑峰，方 译，邹思纹，郑春华

(南昌大学第三附属医院心内二科，南昌 330006)

和CHA2DS2-VASc评分一样，左心耳血流速度(LAAFV)也可以预测房颤患者血栓是否形成，自20世纪90年代起LAAFV就被当作房颤患者血栓栓塞风险的评估指标。射频消融术对阵发性心房纤颤是有效的治疗策略，其机理可能在于其能积极改善患者恢复窦性心律后LAAFV及心脏结构和功能[1-2]，但有关的研究极少。鉴于此，笔者采用对比研究方法来探讨射频消融术后对恢复窦性心律后心房纤颤患者LAAFV及心脏结构和功能的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2017年12月南昌大学第三附属医院收治的非瓣膜性阵发性房颤患者50例，男30例、女20例,年龄48～76岁、平均年龄(60.40±6.38)岁，体质指数(BMI)20～30 kg·m-2、平均(24.97±2.55)kg·m-2，合并并发症：高血压17例、糖尿病11例、中风史4例、冠心病3例、心肌病2例。

1.2 纳入标准

1)符合《2012 ESC心房颤动诊疗指南》关于阵发性房颤的诊断标准；2)房颤发作持续时间<48 h，且在1周内可自行恢复；3)排除风湿性心脏瓣膜病、心功能不全、甲亢、先天性心脏病、急性冠状动脉综合征及置入永久起搏器者；4)术后恢复并维持窦性心律6个月；5)签署知情同意书。

1.3 检测方法

1.3.1 仪器设备

采用Philips公司iE33彩色多普勒超声诊断仪，配备X7-2t探头，同时配备有Philips公司QLAB分析软件，同步记录心电图。

1.3.2 检查前准备

射频消融术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期，射频消融术后至少持续3个月的抗凝治疗，射频消融过程中，一旦房颤终止则手术结束，当房性心律失常不能由射频终止则使用电复律恢复窦性心律。心脏超声检查前患者禁食、水至少4～6 h，术前四项检查结果阴性，常规记录患者的性别、年龄、心率等资料。

1.3.3 超声检查

先行经胸心脏超声检查，再行经食道超声检查。经胸超声心动图参数测量：1)采用m型超声心动图测量左房直径(LAD)和左室射血分数(LVEF)；2)采用脉冲多普勒测量舒张早期二尖瓣血流(E)、心房收缩期二尖瓣血流(A)，计算舒张早期和心房收缩期二尖瓣血流速度比率(E/A)；3)采用脉冲多普勒测量舒张早期室间隔二尖瓣环速度(e′)，计算舒张早期二尖瓣血流与室间隔二尖瓣环速度的比值(E/e′)。

经食道超声检查：口咽部予2%利多卡因凝胶局部麻醉，通过撑口器将6VT探头置入食管内，于食管中段水平调节切面角度0°～180°，顺时针或者逆时针转动探头，分别从0°、45°、90°、135°不同角度进行观察，当左心耳结构显示清晰完整时将脉冲多普勒取样容积置于左心耳入口内0.2～0.3 cm处即左心耳腔中央获取其血流频谱；启动TVI，采集45°、135°角度左心耳图像，采集5个心动周期，存盘并导入EchoPac工作站以备分析。经食管超声心动图常规二维测量左心耳血流速度(LAAFV)，LAAFV在左心耳的多平面纵切面上进行评估，取6个心脏周期中每个心脏周期最大值的平均值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 射频消融术前术后LAAFV比较

射频消融术后患者恢复并维持窦性心律6个月后LAAFV明显改善，术前高血流病11例(22%)，术后高血流病42例(84%)，术前术后高血流病例数占比相比差异有统计学意义(P<0.001)。

2.2 射频消融术前术后心脏超声各参数比较

与术前相比，50例患者在术后恢复并维持窦性心律6个月后，LAAFV明显提升、LAD明显变小、LVEF明显提高、A明显提高、E/A明显变小，差异均有统计学意义(P<0.05)；E、e′、E/e′无明显变化，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

参数术前术后PLAD l/mm42.48±4.1039.06±3.930.000LVEF/%54.54±5.0060.58±5.100.000LAAFV v/(cm·s-1)32.66±11.0449.64±9.640.000E v/(cm·s-1)79.78±6.5678.22±7.140.139A v/(cm·s-1)45.00±4.9051.42±5.070.000E/A/%1.80±0.271.54±0.260.000e′ v/(cm·s-1)7.32±1.007.28±1.020.322E/e′/%11.05±1.3810.89±1.400.286

3 讨论

心房纤颤是一种临床常见的心律失常疾病，多见于冠心病、高血压病和心脏瓣膜病。房颤使得血栓栓塞事件发生率升高，此外还会造成心房扩大、心房肌纤维化，并发生心肌重构和快速心律失常性心肌病，最终导致心力衰竭。因此，房颤的治疗尤为重要。射频消融术对阵发性心房纤颤是有效的治疗策略[1-2]。然而，口服抗凝剂对于射频消融术后维持窦性心律的患者是有争议的[3]。自20世纪90年代起LAAFV就被认可作为房颤患者血栓栓塞风险的评估指标[4]。左心房具有调节左心室充盈、维持每搏输出量的作用。有研究[5-6]发现左心房的大小及功能改变与心房颤动、脑卒中及猝死等心脑血管事件密切相关。有研究[7]显示，心房颤动时二尖瓣前向血流频谱A峰消失呈单峰，肺静脉血流频谱心房逆向A波亦消失，左房扩大，舒张早期房室压差增高，E峰升高，而左房压力增高，收缩期肺静脉S峰减低。提示心房颤动时助力泵和储存功能均受损。左心房大小通常可反映左心室的充盈压。当心室压力和容量负荷增加时，为维持足够的左室充盈量，左房压升高，导致左心房扩大，这种改变既是左室充盈压异常的表现，也是心肌重塑的反映[8-9]。

本研究结果显示，与术前相比，术后6个月转复为窦性心律后并维持窦性心律患者LAAFV明显提升、LAD明显变小、LVEF明显提高、A明显提高、E/A明显变小，差异均有统计学意义(P<0.05)；E、e′、E/e′无明显变化，差异均无统计学意义(P>0.05)，表明在阵发性房颤消融后维持窦性心律6个月，左心房的结构和生理逆向重塑明显改善。本研究在恢复窦性心律后至少6个月进行TEE，因此排除了心房顿抑可能对LAAFV产生的任何影响。据报道[10]，大多数接受心脏复律的患者的LAAFV大约7 d后恢复正常。AGMON等[11]计算了310名SR患者的LAAFV平均值为(74±25)cm· s-1。心房消融的程度和LAA消融损伤似乎都不会影响消融后的LAAFV。升高的E/e′比率被认为是与心室舒张功能障碍、心脏病死亡率和缺血性中风相关的因素[12]。较高的CHA2DS2-VASc评分和长期恢复窦性心律后LAAFV的之间的关系,可能是一个值得未来研究的话题。笔者认为使用TEE测量LAAFV具有预测SR和AF中血栓栓塞风险的良好潜力。建议对LAAFV进行TEE检查，尤其是那些在房颤期间血栓栓塞风险高的患者，以预测患者的血栓栓塞风险。本研究结果为评估房颤患者恢复窦性心律的血栓栓塞风险提供了新的依据。首先，阵发性心房纤颤的患者，射频消融术后恢复窦性心律后维持窦性心律，其LAAFV得到明显恢复，和术前相比差异有统计学意义。恢复并维持窦性心律期间的经食管超声心动图检查LAAFV可能对这些患者单独评估血栓栓塞风险是有用的。