陈兰春,李展汉,唐玮欣,余雪涛
(深圳市龙岗区人民医院 重症医学科,广东 深圳 518172)
颅脑手术术后发热非常常见,有着高达23%的发病率,其中半数以上为非感染性质,而鉴别发热的性质有着非常重要的临床意义[1]。颅内感染作为颅脑手术术后危及生命的常见并发症,如果未及时诊治,不但影响患者的预后,还可延长患者住院时间,增加患者的经济负担与社会医疗资源的消耗[2]。颅脑手术术后,由于术后吸收热、急性应激、血性脑脊液的刺激以及各类导管的置入等因素可引起发热或者血白细胞计数、C反应蛋白等非特异性炎症指标的升高,使得颅脑手术术后并发颅内感染早期诊断困难。脑脊液革兰染色与微生物培养是诊断颅内感染的金标准,但是,一方面微生物鉴定结果阳性率不高。另一方面,微生物培养需要花费时间。传统的诊断指标如脑脊液白细胞计数、白蛋白、葡萄糖、氯化物以及PCR(polymerase chain reaction,PCR)等,这些指标的敏感性很高,但特异性均不高。等待微生物鉴定结果可能延误抗生素的使用,影响患者的预后,滥用抗生素可能诱发耐药的发生。为了了解基层医院对于颅内感染早期诊治现状,笔者回顾性调查了在我院颅脑手术术后发生颅内感染患者,现报告如下。
1.1研究方法本研究回顾性调查了2017年7月至2019年3月深圳市龙岗区人民医院住院患者。从该院信息科病案管理系统查询,检索出院科室为神经外科且出院诊断为颅内感染的病例,然后仔细查阅病历,摘录相关记录和各种检查结果。
1.2诊断标准[3]主要依据临床诊断加病原学检查综合分析。临床诊断包括患者发热、颅高压症状(头痛、呕吐、意识加深)、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性)、脑脊液炎性改变、脑脊液有核细胞升高,或经抗菌治疗后症状体征消失,脑脊液恢复正常。病原学诊断包括:(1)脑脊液中培养出病原菌;(2)脑脊液病原体二代测序检测到微生物基因序列;(3)脑脊液涂片找到病原菌。
1.3调查对象在此期间出院诊断为颅内感染并接受颅脑手术的患者共25例,剔除感染性心内膜炎并发细菌性脑栓塞并颅内出血1例以及耳源性脑脓肿1例。其余23例患者均接受包括开颅去骨瓣减压术、开颅颅内动脉瘤破裂夹闭术、开颅颅内动脉瘤切除术、锥颅颅内血肿引流术、血性脑脊液或脑积水行侧脑室引流术、颅内动脉瘤破裂出血介入栓塞术和脑积水脑室腹腔分流等在内的手术治疗,其中自发性出血19例,颅脑创伤2例,颅内静脉窦血栓形成1例,脑积水脑室腹腔分流术后1例;男16例,女7例,平均年龄(52±14)岁。
1.4疗效判定临床治愈:1~2周内连续3次以下指标正常为临床治愈。⑴脑脊液细菌培养阴性;⑵脑脊液常规白细胞数量符合正常标准;⑶脑脊液生化糖含量正常;⑷临床体征消失;⑸体温正常;⑹血液白细胞及中性粒细胞正常(除外其他部位感染所导致的细胞数异常)。
2.1临床表现
2.1.1问诊主诉由于颅脑手术术后患者均存在不同程度的意识障碍或语言障碍,23例患者均未能问诊主诉。
2.1.2症状体征23例患者格拉氏哥评分平均为(7±0.4)分,其中21例患者术后呈昏迷状态,1例颅内肿瘤接受肿瘤切除手术和1例接受脑积水脑室腹腔分流手术患者术后神志清醒,发生颅内感染后出现意识障碍。23例患者均有发热(T>38.3 ℃),但脑膜刺激征不明显。
2.1.3辅助检查23例患者外周血白细胞计数和C反应蛋白均升高,平均分别为(15.75±5.65)×109·L-1、(127.78±29.95) mg·L-1,血浆PCT平均(0.49±0.43) ng·mL-1。23例患者脑脊液压力均升高,平均(265.5±33)mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)。脑脊液的性状多不典型,20例患者脑脊液为血性,仅3例非血性脑脊液可见混浊脑脊液表现。23例均存在脑脊液糖下降(<2.5 mmol·L-1);脑脊液白细胞总数升高(>100×109·L-1),多核白细胞数>70%;脑脊液蛋白含量(>0.45 g·L-1)。脑脊液微生物鉴定结果阳性共7例,见表1。
2.2诊断方法23例患者均符合诊断标准,其中16例根据传统方法诊断,4例脑脊液微生物培养鉴定结果阳性(培养阳性率为17.4%),3例脑脊液二代测序技术检测到微生物基因序列。
2.3预后23例患者5例自动出院,18例患者颅内感染临床治愈。
表1 7例脑脊液微生物鉴定结果
颅内感染是颅脑手术常见的并发症之一,由于颅脑生理结构的特殊性,使颅脑手术术后颅内感染早期诊断困难。传统的诊断方法通过临床表现结合脑脊液病原学检查综合判断。颅脑手术术后早期患者常常有一段时间处于昏迷状态,早期主诉无法问诊,单纯通过意识状态难于判断感染。颅脑手术术后早期非感染性发热很常见,因此发热对判断颅内感染无特异性。正常情况下,脑脊液中白细胞计数升高,多能反映颅内感染,但是脑出血患者由于血液破入脑室、手术应激等因素可使脑脊液中白细胞升高。脑脊液白细胞校正公式可提高诊断的特异性和敏感性[4],本组19例脑出血患者诊断时均使用了该公式。但是,该指标不能鉴定病原体的种类,对指导临床治疗作用存在局限性。脑脊液微生物培养阳性是诊断的金标准,但是培养报告时间长,培养结果阳性率低使该诊断方法无法成为早期诊断的理想指标。本组只有4例脑脊液微生物培养有鉴定结果,培养阳性率为17.4%。颅脑术后并发颅内感染病情发展迅速,严重可危及生命,并且与患者的预后密切相关,其早期诊治是关键,临床上迫切需要一种客观指标既能早期诊断又可指导临床治疗的诊断方法。
近年来,降钙素原(Procalcitonin,PCT)作为诊断细菌感染的一种新型的生物标志物,已经广泛应用于临床。PCT是一种无激素活性的降钙素前肽物质,生理状态下由甲状腺C细胞或其他内分泌细胞内成,病理状态下,PCT也可由脑、肝、心、肺、肾、肾上腺及胰腺等甲状腺以外的器官合成[5]。由于降钙素原的分子量大(13 kDa),不能穿透血脑屏障,因此,血浆降钙素原对颅内感染的早期诊断作用不大。Yu Y等进行一项病例对照研究结果显示,颅脑手术术后颅内感染比较非感染两组血浆PCT差异无统计学意义[6],其中感染组血浆PCT中位数为0.32 ng·mL-1。Wacker等[7]进行一项Meta分析指出,以1.0~2.0 ng·mL-1为PCT的临界值可有效鉴别脓毒症与炎症反应,本组血浆PCT均数为(0.49±0.43) ng·mL-1,小于1.0 ng·mL-1。国内外有学者研究认为,检测脑脊液PCT对早期诊断颅脑术后感染具有较高的敏感性与特异性[8]。也有人认为颅脑手术后由于应激、血脑屏障破坏血液破入脑室也可导致脑脊液PCT的升高[9]。因此,脑脊液PCT是否可作为颅脑术后并发颅内感染的早期诊断,目前仍无定论。
病原微生物的基因片段具有生物特异性,检测病原微生物的基因片段序列,可鉴定病原微生物及其种类。随病原体基因检测技术的不断发展,该技术在临床上的应用越来越广泛。其中二代测序(Next-generation sequencing,NGS)又名病原高通量基因测序技术,通过检测机体体液、组织或者分泌物拭子中的病原体DNA或者RNA序列进行病原体种类的鉴定。二代测序是相对于第一代DNA测序技术而言的新型核酸测序手段,其特点是高通量、无偏倚,可以同时测定几百万条DNA的序列,实现快速的全基因组测序,使得无靶向的病原体广泛筛查成为可能[10]。目前应用于临床感染性疾病诊断的NSG为宏基因组二代测序技术(Meta genomic Next-generation sequencing),该技术针对整个微生物群落。使用该技术可以检测脑脊液样本中的所有核酸序列,之后通过与病原体基因组数据库的比对和分析,可精准地确定感染病原体,理论上可以实现脑脊液的全病原体的检测。本组4例送病原体高通量检测有3例检测到微生物基因序列,并获病原体种类鉴定。其中1例未检测到微生物基因序列,但按颅内感染规范治疗后临床治愈,符合临床诊断标准。该检测技术在检测过程中可能存在标本核酸污染、检测结果不能区别定植与污染、实验步骤与生物信息学分析缺乏标准化以及检测结果的临床解读和判断尚无规范等局限性[11]。未来随着该检测技术水平的提高、临床应用的推广与普及以及病原体基因组数据库逐步完善,或可使脑脊液二代测序技术很好的应用于指导颅脑术后并发颅内感染的早期诊断与治疗。
综上,目前颅脑术后并发颅内感染早期诊断仍然依靠传统诊断方法,血浆PCT检测对于术后并发颅内感染的早期诊断价值不大,脑脊液PCT检测的早期诊断价值尚无定论,而宏基因组二代测序技术应用于该领域的临床价值未来可期。