液基薄层细胞学检查联合人乳头瘤病毒E6/E7 mRNA检测在宫颈病变筛查中的价值分析

王俊飞 沈树娜 祝 平

(内蒙古包钢医院妇产科，内蒙古包头 014010)

宫颈癌是目前所有癌症中唯一可以明确病因的癌症,主要原因为高危型人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)的持续感染[1]。宿主细胞中处于游离或整合状态的活动期HPV转录出 mRNA、翻译为E6/E7蛋白后就会发挥致癌作用。本实验对宫颈病变患者同时进行薄层液基细胞学检查(thinprep cytology test，TCT)[2]及高危型HPV E6/E7检测，并以病理组织学为确诊标准，探讨二者在宫颈疾病筛查中的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月至2017年12月就诊于内蒙古包钢医院妇科门诊的538例患者为研究对象，入选条件为有性生活史、宫颈疾病相关临床症状或体征、近期内无妊娠及分娩、无生殖道感染及盆腔放射治疗及化学药物治疗史、无宫颈疾病治疗史、无内科出血性疾病史。

1.2 研究方法

所有入选患者均进行TCT、HPV E6/E7 mRNA及阴道镜下宫颈组织活检病理检查。

1.3 评定标准

1)TCT诊断标准采用TBS分级系统，包括正常范围、良性反应性改变、不典型鳞状细胞[atypical squamous cells of undetermined significance(ASCUS)，包括不能除外高度鳞状上皮内病变和不能明确意义两种[3]]、低度鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)、高度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)、鳞癌(squamous cell carcinoma, SCC)。TCT阳性结果包括ASCUS、LSIL、HSIL、SCC。

2)HPV E6/E7 mRNA：严格按说明书进行操作。每份标本检测2次后取均值。经过信号放大、加入标记荧光物质的底物后，在冷光仪上检测，检测结果为光子数，经计算软件转换为拷贝数。

3)阴道镜下宫颈多点活检：对入组患者行阴道镜下宫颈多点活检。所有病理标本均由专业病理医师阅片，病理组织学结果分为5类：①良性细胞改变，即炎性反应；②宫颈上皮瘤样病变I级(cervical intraepithelial neoplasia Ⅰ, CINⅠ)；③CINⅡ：④CINⅢ或原位癌；⑤宫颈浸润癌。宫颈活组织检查阳性者为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ或原位癌及宫颈浸润癌。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 19.0软件包进行统计分析，计数资料计算百分率(%)，组间比较采用配对χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道镜下病理检查、TCT及HPV E6/E7 mRNA检测结果

538例入组样本中，TCT检查阳性313例，HPV E6/E7检查阳性285例，两种方法阳性率差异无统计学意义(χ2=2.61，P>0.05)。阴道镜下宫颈组织活检病理检查，结果正常者及良性宫颈炎性反应有224例，CINⅠ级及以上者共314例。各种方法检测结果,详见表 1。

表1 阴道镜下病理检查、TCT及HPV E6/E7 mRNA筛查宫颈病变结果Tab.1 Comparison of the performance of biopsy, TCT, and HPV E6/E7 assays for in different grades of cervical lesions screening n(%)

2.2 两种检测方法的诊断价值评价

分别将TCT、HPV E6/E7与诊断目标疾病的宫颈病理检查(金标准)，进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值，详见表2、表3。

表2 TCT筛检宫颈病变评价Tab.2 Evaluation of TCT performance in cervical lesions screening

表3 HPV E6/E7筛检宫颈病变评价Tab.3 Evaluation of HPV E6/E7 mRNA performance in cervical screening

HPV:human papillomavirus.

2.3 两种检测方法联合试验诊断价值评价

本研究采用并联试验进行联合试验(即TCT与HPV E6/E7任何一项为阳性即为阳性，结果详见表4。联合试验后灵敏度达到99.68%(漏诊率=0.32)，明显高于两种方法单独使用时的效果，虽然特异度损失较大，但约登指数与HPV E6/E7相似，说明两种方法联合试验提高了对宫颈病变筛查的临床价值。

表4 TCT联合HPV E6/E7筛检宫颈病变评价Tab.4 Evaluation of TCT combined with HPV E6/E7 mRNA performance in cervical screening

TCT:thinprep cytology test;HPV:human papillomavirus.

2.4 比较TCT、TCT+HPV E6/E7两种检测方法的优越性

通过比较两种检测方法的灵敏度、特异度评判方法的优越性，无论是灵敏度还是特异度，都是在金标准诊断下的患者或者非患者中计算得到。通过kappa 系数比较两种检测方法的灵敏度、特异度，详见表5。TCT联合HPV E6/E7 mRNA检测的灵敏度高于TCT检测(99.68% > 66.56% )；特异度低于TCT检测(39.29% < 53.57%), 综上所述，TCT联合HPV E6/E7 mRNA检测方法优于TCT检测方法。

表5 TCT、TCT+HPV E6/E7灵敏度、特异度比较Tab.5 Comparison of the content of TCT, HPV E6/E7 mRNA, and TCT combined with HPV E6/E7 mRNA in cercival cancer screening

TCT:thinprep cytology test;HPV:human papillomavirus.

3 讨论

宫颈癌居女性癌症发病率的第2位[4]，并且其发病率在逐年攀升，其发生发展与多种因素有关，包括遗传因素、性生活太早、紊乱、生产过早过密，免疫力低下及吸烟饮酒等[5-6]。从宫颈癌前病变发展为宫颈癌需要一个较长的过程，一般认为，从HPV感染发展到宫颈癌需要10年以上的时间[7]，因此早期诊断和治疗对患者的预后至关重要。

3.1 TCT对宫颈疾病筛查的临床意义

传统的宫颈刮片(巴氏分级)由于受取材方法的影响获取细胞数目比较少，制片也粗略，目前应用逐渐减少，而TCT不仅可以保存取材器上的所有细胞，相比较宫颈刮片取材后直接涂抹于玻片，TCT通过高密度过滤膜过滤，分离标本中的杂质后将上皮细胞单层均匀地分布在玻片上，避免了细胞的过度重叠，提高了CIN及宫颈癌的检出率[8]。本研究结果显示TCT的灵敏度、特异度、阴性预测值及阳性预测值并不理想，这可能与其检查结果受主观因素[9]、病灶局限或宫颈移行带位于刮取范围之外，取样刷未能刷到病灶处的异常细胞等因素有关。因此，标本采集的准确性、染色技术的提高以及严格的阅片制度都将有助于提高TCT与组织病理学诊断的一致性，有利于临床医生治疗方案的选择。

3.2 HPV E6/E7 mRNA检测的临床意义

HPV16、18的E6、E7高蛋白表达是高危型HPV致宫颈癌的直接原因[10]，其产物可分别与p53和pRb基因的产物结合使其降解并失活,从而影响细胞周期调控,抑制细胞凋亡,可使宿主细胞恶性转化，导致细胞癌变[11],HPV E6/E7 基因过表达是宫颈病变恶性转化及发展为宫颈癌的前提条件[12]，因此,检测HPV E6/E7 mRNA有利于对HPV感染妇女进行风险评估。本研究中，HPV E6/E7 mRNA检测具有较高的灵敏度、特异度和阳性预测值，但其阴性预测值不理想，且病变多集中在CINⅠ和CINⅡ阶段，对此类人群如果能够监测HPV病毒存在的反复性及病毒数量，对于预测宫颈病变患者发展趋势、逆转CIN和预防宫颈癌的发生、发展意义重大,这尚需大样本研究及长期随访以取得相关数据，通过HPV E6/E7mRNA检测不仅能反映基因表达状态，还能反映基因转录过程是否受到抑制。当转录过程受到抑制，HPV E6/E7mRNA检测结果就存在假阴性结果,单独运用HPV E6/E7mRNA检测就会增加漏诊率[13]。

3.3 TCT联合HPV E6/E7 mRNA检测对宫颈疾病筛查的意义

将TCT、HPV E6/E7 mRNA与病理结果对比后发现，HPV E6/E7 mRNA和TCT检测在宫颈疾病筛查中均起着非常重要的作用，但仍各自存在不足。在初步宫颈细胞学可疑结果的患者中，可将HPV E6/E7 mRNA检测作为一种补充手段[14]，提高TCT筛查的敏感性，降低假阴性涂片引起的风险，并将不同级别的CIN患者有效地从ASCUS中筛查出来，增加诊断的可信度，减少漏诊病例[15]；同时，二者联合有助于ASCUS的分流管理及浓缩阴道镜宫颈活检人群，ASCUS患者HPV E6/E7 mRNA阳性者需行阴道镜检查以明确诊断，呈阴性者可随访观察。

本研究中538例患者均接受了TCT、HPV E6/E7 mRNA及阴道镜下活检病理组织学检查，病理组织学诊断为CIN及其以上病变者314例，单独应用TCT时，其诊断的灵敏度为66.56%，特异度为53.57%；单独应用HPV E6/E7 mRNA时，灵敏度为74.84%，特异性为77.68%；而当二者联合应用时(串联)，其灵敏度达到99.68%，表明经过联合试验的筛查，明显提高了灵敏度。因此，联合检测TCT和HPV E6/E7 mRNA将更有助于发现宫颈癌前病变，进行早期治疗，预防宫颈癌的发生。