股骨头缺血坏死早期微创保头手术的疗效观察

郭晓忠

股骨头缺血坏死的治疗以早期治疗以保护股骨头为目的。不论是服用药物、磁疗电疗、高压氧疗法、介入治疗等保守治疗骨坏死，均没有充分证据证明其治疗有效[1-2]。而针对骨坏死的保头手术，又有多种术式，如：股骨头髓心减压术、植骨术、带或不带游离血管蒂腓骨或髂骨移植术、转子间旋转或内外翻截骨术等[3-4]。这些手术往往创伤较大，疗效也不一，并发症较高。即使同一种手术治疗方法，临床疗效报道效果也不一致。尽管绝大多数保头手术治疗有效，但长期结果并不令人满意，且各种手术也存在不同的并发症[5]。因此，探寻一种即微创、临床疗效又佳的治疗早期股骨头坏死的保头术式非常有必要。本研究采用髓心减压异体骨移植+结构性骨支撑手术治疗早期股骨头缺血坏死取得良好疗效。

资料与方法

一、资料

自1998年6月至2018年9月，北京积水潭医院矫形骨科采用髓心减压异体骨移植+结构性骨支撑手术方法治疗股骨头缺血坏死患者216例(296髋)；其中男184例，女32例，年龄40.1±6.9(16～61)岁；酒精性163例214髋，激素性42例71髋，创伤性11例11髋；双侧病变80例，单侧病变136例。按照国际骨循环研究学会(Association Research Circulation Osseous，ARCO)对坏死股骨头进行分期[6]：Ⅲc期51髋，Ⅲb期5髋，Ⅱc期232髋，Ⅱb期8髋。所有患者术前常规行双髋关节正、侧位X线，CT 平扫和(或)磁共振检查，术前及术后随访时采用Harris评分系统对髋关节功能进行评估。

二、方法

1．手术：99例(133髋)采用经大转子外侧入路、股骨头髓心减压、异体松质骨植骨+异体腓骨移植术治疗；41例(55髋)采用髓心减压、异体松质骨植骨+钽棒移植术治疗；76例(108髋)采用髓心减压、异体松质骨植骨+羟基磷灰石聚酯支撑棒治疗。31例(40髋)采用导航引导下的髓心减压、异体松质骨植骨+结构性骨支撑手术，其中支撑物为钽棒14例(17髋)，异体腓骨17例(23髋)。2011年后的109例(146髋)采用经大转子单一入路双孔道髓心减压异体松质骨植骨+结构性骨支撑手术。

经大转子单一入路双孔道髓心减压异体松质骨植骨+结构性骨支撑手术方法：连续硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉或全身麻醉。患者平卧于骨科牵引床上，G型臂X线监视下手术。常规消毒铺巾，大转子外侧入路，切口1.5～3.0 cm。切开皮肤及皮下组织，钝性分离阔筋膜，沿股外侧肌止点，显露出大转子远端。用斯氏针在G型臂透视引导下向股骨头内侧负重区内侧方向进针达骨坏死区域，距股骨头软骨下骨3 mm处。减压钻头沿导针进行股骨头髓心减压至骨坏死区域内侧，取异体松质骨用特制植骨填充器将异体松质骨植入股骨头内侧减压区，距股骨头软骨下骨3 mm处，将植骨范围延伸至股骨颈正常骨组织内并加压打实。用斯氏针向股骨头外侧负重区进针至骨坏死区域，距股骨头软骨下骨3 mm。减压钻头沿导针行股骨头髓心减压至骨坏死区域外侧负重区，取少量异体松质骨用特制植骨填充器将异体松质骨植入股骨头外侧减压区，距股骨头软骨下骨3 mm处并加压打实。将处理后的异体腓骨段或羟基磷灰石聚酯支撑棒沿髓心减压孔道植入股骨头外侧负重区，冲洗缝合。术后扶双拐部分负重行走6～12个月，6个月～1年后门诊复查决定是否弃拐。

2．随访及疗效评估标准：所有患者分别于术后1、3、6个月及此后每年(定期)来院复查。术前及术后随访时采用Harris评分系统对髋关节功能进行评估[7]：优，髋关节无疼痛，评分≥90 分；良，髋关节轻度不适，活动基本不受限，评分80～89分；可，髋关节有轻度疼痛，评分 70～79 分；差，髋关节严重疼痛或活动受限，评分≤69 分。基于影像学资料根据ARCO分期，评估坏死股骨头的术前分期和术后不同时期的进展，判定骨坏死是否有修复或进展(塌陷情况)。因骨坏死进展行人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)定义为保头手术失败。本研究仅对术后10年及以上(1998年6月至2007年12月)行经大转子外侧入路、股骨头髓心减压、异体松质骨植骨+异体腓骨移植术治疗的41例(72髋)患者的随访结果进行统计。

结 果

本组41例72髋随访过程中9例15髋术后失访，其中Ⅱc期10髋，Ⅲc期5髋，失访率为20.83%；最终32例57髋纳入研究，患者随访162.8±6.3(119～232)个月，其中Ⅲc期16髋，Ⅲb期1髋，Ⅱc期39髋，Ⅱb期1髋。末次随访时10例14髋关节功能差，Harris评分(61.3±4.1)分，且已进展到ARCO IV期，其优良率为75.44%；其中8例11髋，Ⅲc期4髋、Ⅱc期7髋因病情进展分别于术后(3.2±0.6)年及术后(6.7±0.4)年行THA，3髋因病情进展已出现髋关节骨关节病改变需行髋关节置换，因患者自身原因而未行THA，保头成功率为80.70%；43髋(75.44%)末次随访时股骨头外形良好，Harris评分良好，不需要行人工全髋关节术。术前Ⅱ期40髋末次随访时行THA的发生率为17.5%，术前Ⅲ期17髋末次随访时行THA的发生率为23.5%，Ⅱ期和Ⅲ期坏死的股骨头行髓芯减压植骨加异体腓骨支撑治疗手术失败的概率差异无统计学意义(χ2=0.026，P= 0.872)。Harris评分由术前的(71.6±3.2)分提高到术后的(91.6±2.8)分，差异有统计学意义(P=0.031)，末次随访时髋关节功能较术前明显改善。术后所有患者均未发生伤口感染、下肢静脉血栓、局部血肿、神经损伤症状等并发症。在大量的病例中可以观察到骨坏死转化为成骨迹象，即使已经出现塌陷，塌陷区域可以清晰观察到孔道硬化成骨征象。

典型病例

病例1：患者男，49岁。酒精性骨坏死，双髋疼痛半年，X线示：双侧股骨头坏死(ARCOⅡc期)(图1A～C)，2003年4月行双侧股骨头髓心钻孔减压，异体松质骨植骨+异体骨腓骨移植术，术后半年不负重，定期随访(图1D)。术前Harris评分67分，术后末次随访为95～98分。术后1年随访，双侧股骨头内可见成骨迹象，移植物清晰可见，双侧股骨头形态完整，左侧植入的异体腓骨未达负重区，关节间隙正常，双侧大转子可见明显异位骨化征象(图1E)；术后15年随访，X线示：双侧股骨头内骨密度较前减弱，骨结构重塑明显，移植物仍清晰可见，右侧股骨头形态完整，关节间隙正常；左侧股骨头负重区关节面毛糙，关节间隙存在(图1F，G)。但双髋无明显疼痛症状，髋关节功能轻度受限，接近正常，行走无跛行。Harris评分：左髋为98分，右髋为95分(图1H)。

病例2：患者男，29岁。酒精性骨坏死，双髋疼痛半年，X线及磁共振示：双侧股骨头坏死Ⅲc(图2A，B)，CT示：双股骨头密度不均，星盲征消失，双侧可见软骨下骨断裂(图2C)。2005年12月行双侧股骨头髓心钻孔减压+异体骨腓骨移植术，术后半年不负重，定期随访。术后半个月X线示：双侧股骨头形态完整，骨支撑物清晰，支撑可靠(图2D，E)。术后13年X线显示：右侧股骨头形态完整，骨支撑物清晰可见，支撑至关节面下，股骨头有成骨及重塑征象，关节间隙正常；左侧股骨头内可见散在大小囊性变，其间可见硬化增粗骨带，股骨头稍形态，关节间隙正常(图2F)。CT示：右侧股骨头坏死区域成骨重塑征象，股骨头形态正常，关节间隙正常；股骨头可见散在分格状囊性变，其间增宽硬化带支撑关节面，关节间隙正常(图2G)。术后13年，患者双髋关节活动正常，恢复正常生活和工作。术前Harris评分64分，末次随访右侧100分，左侧96分。

图1病例1：患者男，49岁。酒精性骨坏死，双髋疼痛半年A双侧骨坏死，术前X线示双侧骨坏死Ⅱ期，左Ⅱc，右ⅡbB术前MRI显示双侧骨坏死，左侧为重C术前MRI显示双侧骨坏死，左侧为重，伴明显股骨头及颈部广泛水肿D术后2周X线示双侧骨坏死Ⅱ期，左侧腓骨支撑未到位，右侧左侧很好E术后1年X线示双侧骨坏死区域成骨迹象明显，大转子处可见异位骨化征像F术后15年X线示双侧骨坏死区域成骨重塑，异体腓骨可见明显吸收，右侧股骨头关节面平滑，左侧关节面欠光滑，大转子处异位骨化征像存在G术后15年CT示双侧股骨头形态完整，骨坏死区域成骨重塑，其间可见局限囊变区，关节间隙正常H术后15年，关节功能好，正常工作和生活

病例3：患者男，29岁。激素性股骨头缺血坏死，右髋关节疼痛8个月，前来就诊，X线及CT显示：右侧骨坏死Ⅲc(图3A，B)。术前MRI显示：股骨头坏死迹象明确，股骨头内广泛水肿(图3 C)。2016年6月行经大转子单一入路双孔道髓心减压植骨加结构性骨支撑手术。术后半年复查X线显示：股骨头内植骨确切，股骨头外侧结构性骨支撑存在，股骨头头颈交界处可见条状密度减低区约6 mm×15 mm(图3D)。术后1年复查，X线及CT显示：头颈交界处低密度区消失，可见明显成骨迹象，股骨头内骨密度明显增高，结构性骨支撑确切可靠。股骨头形态正常，关节间隙正常(图3E～F)。手术切口长约2.5 cm，术后功能恢复良好，Harris评分100分(图3G，H)。

讨 论

股骨头缺血性坏死的早期诊治困难[8]，尽管针对早期股骨头坏死的手术方案各有利弊[9-10]，但保守治

图2病例2：患者男，29岁。酒精性骨坏死，双髋疼痛半年A术前X线示双侧骨坏死ⅢcB术前MRI示双侧骨坏死，左侧为重C术前CT示双侧股骨头软骨和软骨下骨破裂，显示骨坏死Ⅲ期D术后2周X线示植骨及骨支撑确切E术后CT示骨坏死区植骨及支撑可靠F术后13年X线示股骨头形态完整无塌陷，关节间隙正常，骨支撑物可见G术后13年CT示股骨头内成骨迹象明显，无塌陷，关节间隙正常，左侧股骨头散在囊变，其余部位成骨确切疗的方法，缺乏充分的证据证明其有效。早期保头手术治疗方法种类较多，目的是保护股骨头避免其塌陷，改善髋关节功能，从而避免进行THA。这些手术方法包括：股骨头髓心减压术、植骨术、带或不带游离血管蒂腓骨或髂骨移植术、转子间旋转或内外翻截骨术等[11-13]，这类手术创伤往往较大，多数手术进入髋关节，可能间接影响到髋关节功能或造成股骨头血运进一步损害，时有并发症的发生，手术疗效重复性不强，疗效不一，往往被归结为分期标准的不一致[14-17]。部分早期股骨头坏死保头术后可发生囊性变，这可能是由于术前软骨下已发生囊性变，所植的移植骨未能修复这部分组织，使囊性变更明显加重，加之关节囊内压力增高，滑液渗透到软骨下骨内形成散在囊状透亮区，囊内可为黏液样或脂质样肉芽样组织，也可为疏松纤维组织或蛋白样物质，周围被纤维组织和(或)反应性骨质硬化所包绕[18]。

图3病例3：患者男，29岁。激素性股骨头缺血坏死，右髋关节疼痛8个月A术前X线示右侧骨坏死明确，ⅢcB术前CT示股骨头内囊性变明显，软骨及软骨下骨断裂C术前MRI示右侧股骨头内广泛水肿，股骨头近端低信号区D术后半年X线示双孔道减压植骨确切，骨坏死区域中部可见囊性变明显存在E双孔道减压植骨术后1年，骨坏死区域成骨迹象明显，中部囊性变区消失F术后1年CT示骨坏死区域成骨迹象明显，囊性变区消失，由成骨填充G手术切口长约2.5 cmH术后1年，髋关节功能恢复良好，恢复正常生活和工作

1.选择保头手术方法的主要原则：股骨头缺血坏死的手术治疗应遵循下列原则：(1)骨坏死区域减压；(2)去除坏死骨；(3)用新骨替代坏死骨；(4)对关节面软骨下骨提供结构性骨支撑；(5)提供新的血液供应以促进骨内血管形成。治疗方法的选择主要取决于4个因素：(1)坏死病变的大小；(2)疾病的严重程度(分期)；(3)股骨头塌陷的程度；(4)计划治疗的发病(展)率。由于骨坏死的病因不明确，致病机制也不清晰[19]，因此，即使充分考虑了上述因素，保头手术的疗效也具有很大的不确定性。

2.不同保头手术方法的特点：目前，各种保头手术方法各有特点。髓心减压是治疗早期股骨头坏死的的最常用方法之一。该方法可以降低骨内压力，改善静脉回流，促进股骨头坏死区血管化。然而，导致其失败的一个可能原因是它在单独使用时不能为坏死区域的成骨细胞提供足够的基质，由于减压消弱了股骨头支撑力，有可能促使股骨头塌陷加速发生[20-21]。临床和影像学资料证实，各种截骨术仅适用于股骨头负重区保存量超过40%的患者[7]。截骨术并没有被广泛用与ONFH的标准治疗，是因为其预后不确定，可能会增加THA的难度[22]。然而，各种植骨术，包括血管化或非血管化的骨移植，都是通过干预其病理过程，来避免行髋关节置换术。带血管的骨移植，术后长期成功率不一致，其手术特点是手术时间长、技术要求高、创伤大、并发症多等[23]。因此，许多研究者开始采用非血管化骨移植术来治疗股骨头坏死[24]。

经大转子减压植骨是一种是常见的保头手术方法，最大的优点就是手术不进入关节，对髋关节功能影响很少，手术并发症低；唯一的问题是手术效果不确切。手术效果受许多因素影响，但植骨材料的选择和获得确切的结构性骨支撑至关重要。异体骨移植在骨科领域得到广泛应用，其在骨缺损和骨折不愈合等治疗中的疗效是肯定的，异体骨移植在股骨头坏死治疗方面的临床疗效的研究相对较少[24-25]。异体骨移植治疗股骨头坏死可取得长期满意的疗效[24，26]。本研究之所以对早期股骨头坏死患者采用异体松质骨移植，是设想充分利用异体骨残存的抗原性来改变股骨头坏死区域的内环境，引起某种程度的无菌炎性反应，增加毛细血管再生的可能性，唤醒坏死区域濒死或休眠状态的骨细胞，从而对骨坏死进程进行干预，促进坏死区域骨组织发生逆转。采用异体腓骨或其它支撑物支撑负重区，是预想减少坏死的股骨头很快塌陷的可能性。因此，本研究采用股骨头髓心减压+异体松质骨移植(加压打实)+异体骨腓骨、钽棒或羟基磷灰石聚酯支撑棒移植术，治疗早期股骨头缺血坏死。本研究虽然手术方法不断改进，但有两项原则始终未变：(1)异体骨移植贯穿始终；即使做钽棒支撑手术，减压孔道近端也采用异体松质骨移植，并加压打实再植入钽棒支撑。(2)结构性骨支撑贯穿始终，手术自始至终，都对负重区提供有力支撑。即使是骨坏死已经发展为Ⅲ期，异体骨植骨+结构性骨支撑手术仍然可能有效。延缓甚至最终避免进行THA。在随访到的57髋中，平均随访13.5年，11髋行THA手术，占57髋的19.30%；其余46髋未行THA，占57髋的80.70%，43髋(75.44%)临床效果很好。由此可见股骨头髓心减压+异体松质骨移植+异体骨腓骨移植术是一种临床疗效可靠的保头手术方法。随着手术方式的不断改进，微创的经大转子单一入路双孔道减压植异体松质骨+结构性骨支撑手术治疗早期股骨头缺血坏死的疗效会进一步提高。

综上所述，经大转子入路异体腓骨移植保头手术治疗早期股骨头缺血坏死，是一种手术切口小、损伤小的微创手术。手术不进入关节，对其功能影响小，功能恢复快，移植骨材料来源充足，没有供区并发症。手术简便易行，很容易推广应用。中长期疗效也非常肯定可靠[24，26]。是一种值得推广的保头守护方法。