多学科合作模式下胃肠外科快速康复的应用研究

欧琼珊，张椿娜，张佳，杨晓萍

（1.普宁华侨医院，广东揭阳 515300；2.汕头大学医学院，广东汕头 515041）

快速康复外科（fast tract surgery,FTS）是由Kehlet医师提出，逐渐发展形成以麻醉医生、外科医生以及护理等为基础的多学科合作模式（MDT）。根据大多数并发症和器官功能障碍都与手术创伤和围手术期疼痛、缺氧、低温、疲劳、制动及禁食、引流、胃肠减压等创伤因子诱发的炎性反应密切相关的理论[1]。将围手术期管理提升到保护患者安全的重要位置。其内容包括[2]：①术前准备及宣教；②合理的麻醉和手术操作；③术后的康复治疗，从而减少或降低围手术期患者生理、心理应激，加速患者术后康复。我院将MDT模式下FTS措施应用于胃肠外科围手术期，并与同期传统围手术期治疗措施进行对照实验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 多学科合作（MDT）模式下快速康复程序于2017年引入我院胃肠外科，按整群分组的方法，收集于2017年6月-2018年12月实施快速康复程序的胃肠外科手术患者60例作为研究组，同时以2016年1月-2017年6月实施传统方法的60例患者作为对照组，两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 （1）叮嘱患者术前禁食12 h、禁饮6 h；（2）手术当日早晨为患者放置尿管、胃管，并结合其实际情况放置引流管；（3）手术后3天将引流管拔出，在患者肛门排气之后拔出胃管；（4）手术后1天指导患者开展床上活动，3天后开展下床活动，并为患者开展常规静脉输液治疗。

1.2.2 研究组 患者术前均经多学科协作小组讨论，小组参加人员包括外科、麻醉科、胃肠外科的医护人员，讨论内容包括治疗流程、手术方式、麻醉方式、术后康复流程等内容，在多学科合作（MDT）模式下运用快速康复外科理念，对患者进行围手术期护理。（1）术前准备及宣教：①宣教：向患者讲解围手术期治疗相关知识，告知其腹腔镜手术与开放式手术的区别、优点，手术后早期指导患者经口进食的方法，让其认识到早期下床活动的必要性，结合其实际情况，为其制定相应的心理护理方案，以便于改善患者不良情绪，这对于提升其治疗依从性、减少手术应激反应具有积极的作用；②胃肠道准备工作，在快速康复外科理念当中，认为术前2 h-3 h为患者口服碳水化合物能够起到促进术后胃肠功能恢复、减少负氮平衡、分解代谢的作用，对于合并糖尿病者能降低胰岛素抵抗[3]，因此嘱患者麻醉前2 h-3 h进食碳水化合物150 mL-200 mL，如饮用糖水。（2）合理的麻醉和手术操作：①手术方式：随着微创外科技术的进一步发展，在胃肠外科手术当中，腹腔镜技术应用越来越广泛，与开放式手术方式相比，该种手术方式有利于缩短住院时间、减少手术应激反应，加快手术康复。因此，对研究组患者行腹腔镜下手术的方式；②根据快速康复外科的理念胃肠道手术病人术前不再常规放置胃肠减压管，既减轻了病人插管的不适和痛苦，也避免了病房护士盲插管造成的安全隐患，而是携带营养管至手术间，由手术室护士与医生互相配合完成术中营养管的放置；③手术过程中的体温管理，有研究结果指出，手术过程中及术后早期的保温有利于降低患者分解代谢、减少术后感染与术中出血，那么实际应用中，通常将手术室当中的湿度控制在50%-60%，温度控制在24oC-26oC，术中使用加温毯或保暖贴、液体加温等方式保持患者体温在36.0oC-36.5°C，尽量减少不必要的皮肤暴露，预防术中低体温；④液体管理：术中合理的液体输注，能够促进手术后创伤组织愈合[4,5]，所以说合理控制输液量，并对液体输液量予以限制，从而减少含钠液体的输注。（1）术后的康复治疗：术后为患者制定具有针对性的护理计划：①术后镇痛：疼痛是引起术后应激反应的原因之一。针对出现疼痛症状的患者，应当采取持续局部的硬膜外镇痛。不仅可以减轻患者术后出现的疼痛症状，也有利于控制肠麻痹，防止过量输注液体，从而促进患者身体健康。同时也尝试非甾体类抗炎药物及多模式镇痛方案，为患者达到最佳镇痛效果[6]。②术后管道管理：尿潴留是胃肠道手术后常见并发症之一，因此应正确评估后尽早拔除尿管，减少尿潴留及泌尿道感染的发生率。同时，Kehlet[7]提出，对于择期开展腹部手术的患者来说，一般情况下不建议应用术后鼻胃管，这可能会导致出现各种肺部并发症，因此对术前留置有鼻胃管者也应评估后尽早拔除。③早期肠内营养：叮嘱患者尽可能早的恢复饮食，术后清醒之后，就可以应用少量温开水温润口腔，一些患者对于饮食耐受性强，可以在术后1天开展流质饮食，从而对机体胃肠蠕动产生刺激作用，以便于患者在尽可能短的时间中恢复胃肠道功能，从而有利于其伤口愈合；④康复护理，术后早期活动是快速康复外科理念所主张的，其认为通过开展早期活动有利于患者术后疲劳的缓解，使得患者睡眠质量得到提升，减少并发症发生率，在患者麻醉清醒之后，指导并帮助患者进行体位的更换，手术后1天，指导患者开展下床活动，在患者可以自行站立之后，引导其开展缓慢行走，并适当增加运动量，科学合理的运动康复护理有利于减少患者肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症发生率，并且有利于其住院时间的缩短。

1.3 观察指标 （1）术后相关并发症：尿潴留、尿路感染、腹胀、切口感染；（2）手术后胃肠首次通气时间、下床活动时间、首次经口进食时间、住院时间、手术时间、术中出血量。

1.4 出院标准 （1）患者无疼痛或无需接受止痛药物治疗；（2）无恶心、呕吐，能经口进食无不适，无需静脉补液；（3）能自主能力良好，可以下床自由行走；（4）已正常排气、排便。

1.5 统计学处理 以SPSS 21.0处理本文相关数据，计数、计量资料分别实施卡方、t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组观察指标比较 两组患者均康复出院。研究组术后胃肠道首次通气时间、首次经口进食时间、下床活动时间、住院时间均较对照组缩短（P＜0.05）；研究组手术时间、术中出血量较对照组减少（P＜0.05）。见表2-3。

2.2 两组并发症情况 对照组出现3例尿潴留、2例尿路感染、5例腹胀；研究组出现1例尿潴留、2例腹胀，均无发生切口感染，经对症治疗后好转，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

从两组观察指标的比较中，研究组的手术时间及术中出血量较对照组少，差异具有统计学意义，直接反映出腹腔镜手术方式及FTS理论指导下的术中体温管理、液体管理等多学科团队合作、密切配合是患者的围术期管理的重要组成部分，对患者术后康复具有重要的促进作用。从表2可见，胃肠道功能恢复时间较对照组明显缩短，多数患者在术后第2天排气，首次经口进食时间提前，验证了早期经口进食具有保护肠粘膜屏障，加强免疫应答，并促进门静脉循环，加速患者术后的康复的作用[8]。Jakobsen等[9]认为，术后机体疲劳延长出院时间，影响术后恢复。长期卧床将引起肌肉流失、肌肉强度下降，诱发深静脉血栓，影响疾病预后。因此，快速康复理念指导下的研究组患者术后应激反应较对照组明显减少，疼痛控制效果优于对照组，下床活动时间缩短，住院时间短于常规护理组，加速疾病转归。从表3可见，两组患者并发症发生率比较，对照组出现3例尿潴留、2例尿路感染、5例腹胀；研究组出现1例尿潴留、2例腹胀，均对症处理后好转，差异无显著性，表明快速康复措施安全、有效，不增加患者的术后并发症。有研究[10]表明，在快速康复理念指导下的外科术后住院日减少的同时，却伴随着再入院率或再手术率上升的现象。本研究入组对象未发现再入院率或再手术率上升的情况，因FTS措施通过外科医生、麻醉师和护士等共同协作，通过对治疗流程、手术方式、麻醉方式、术后康复流程优化，并严格遵循出院标准，但后续研究可增加院外电话随访以调查患者居家康复情况。

表1 两组胃肠外科手术患者基线资料比较

表3 两组胃肠外科手术患者观察指标对比（Mean±SD）

表4 两组胃肠外科手术患者并发症比较

综上所述，在多学科合作（MDT）模式下，胃肠外科围手术期快速康复理念能够将围手术期患者的应激反应将至最低，促进患者的术后康复。同时，快速康复外科理念顺应外科发展的方向及潮流，在有效提高医疗质量的同时，缩短住院时间，降低医疗费用，借以缓解医患供需紧张的社会矛盾。