髂筋膜阻滞联合右美托咪定在高血压患者股骨近端骨折麻醉前的应用

张高行，陈 丽，马智聪

(1.山西医科大学 麻醉学系，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院 麻醉科，山西 太原 030001)

股骨近端骨折多见于老年患者，术前合并高血压也十分常见。高血压患者动脉弹性差、压力感受器敏感性减退[1]，椎管内麻醉体位摆放时引起的剧烈疼痛和紧张焦虑，常导致血压剧烈升高；椎管内注药后，随着疼痛解除，交感神经节前纤维被抑制，血压回落[2]，将造成短时间内血流动力学剧烈波动，心脑血管意外等并发症发生风险随之增加。有研究表明，麻醉前应用咪达唑仑复合舒芬太尼能有效缓解焦虑与疼痛[3]，但两药都有呼吸抑制风险，用药剂量不易把握。相较之下，新型镇静药物右美托咪定能产生近似自然睡眠的镇静，可言语唤醒，且不抑制呼吸[4]。髂筋膜阻滞相对药物镇痛具有安全性高、镇痛效果确切、对生理干扰小等优点，尤其适合老年或危重患者的麻醉镇痛[5]。本研究拟评价髂筋膜阻滞联合右美托咪定在合并高血压的股骨近端骨折患者脊髓麻醉前的应用效果，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经山西医科大学第二医院伦理委员会批准，并由患者或近亲属签署知情同意书。选取我院2017年10月至2018年5月间择期行股骨近端骨折手术且合并高血压的患者40例，性别不限，年龄55～75岁，BMI 18.5～25 kg/m2，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。所有患者均合并明显伤口疼痛，并接受在椎管内麻醉下行手术治疗。排除合并严重器质性疾病有生命危险者及有精神病史或药物过敏史者，排除术前合并心动过缓不适用右美托咪定者，所有患者均无髂筋膜阻滞麻醉禁忌和脊髓麻醉禁忌。随机分为观察组与对照组，每组20例。

1.2 试验方法 术前常规禁饮食6～8 h，入室后平卧位常规吸氧，开放静脉通路，监测心电图、血压及脉搏血氧饱和度。观察组于脊髓麻醉前30 min行超声引导下髂筋膜间隙阻滞：患者取平卧位，皮肤消毒，在腹股沟韧带中点下1～2 cm，平行于腹股沟韧带放置超声探头，慢慢向内侧或外侧移动探头，直至可以显示股动脉和髂腰肌及髂筋膜的位置。待获得最佳超声图像后，采用22G×80 mm神经刺激阻滞针利用平面内技术由探头外侧进针，当针穿透筋膜时，注入1～2 mL局麻药确认针的位置，确认针位于髂筋膜与髂腰肌之间时，于髂筋膜间隙注入0.33%盐酸罗哌卡因30 mL，并确保局麻药在间隙内呈梭形良好扩散。髂筋膜阻滞完成后15 min内由静脉匀速泵入右美托咪定(0.5 μg/kg)。采用酒精棉签测试骨折处皮肤温度觉和触觉，确认阻滞起效后开始摆体位进行麻醉穿刺。对照组摆体位前不做任何治疗处理。

摆体位时由麻醉助手轻抬患肢，辅助完成侧卧翻身，使患肢朝上。两组患者均采取脊髓麻醉，选取 L3～4作为穿刺点，成功后注入1%罗哌卡因原液1.5～2.0 mL。给药完成后保持侧卧位5 min，而后调整至手术体位，控制麻醉平面在T10以下。操作过程中，若摆体位后发生血压心率一过性升高，静待片刻待循环平稳后再行穿刺操作；若发生呼吸抑制(SpO2<9 0%)，首先嘱患者用力呼吸，如无好转则给予面罩加压给氧；若血压升高或降低幅度大于入室血压的20%，小壶静滴硝酸甘油1 μg/kg或麻黄碱0.1 mg/kg；若心率超过100次/min或低于60次/min，小壶静滴艾司洛尔0.5 mg/kg或阿托品0.01 mg/kg。

1.3 监测指标 记录体位摆放所用时间、摆体位时的疼痛视觉模拟评分(VAS)与Ramsay镇静评分；分别记录两组患者入室(T1)、摆体位成功后即刻(T2)、脊麻给药后15 min(T3)的MAP、HR。记录两组术中有无严重的低血压、高血压、心律失常等心血管事件的发生，以及发生例数。

VAS评分：无痛为0分，剧烈疼痛为10分，评分越高疼痛程度越重。Ramsay镇静评分：烦躁为1分；安静合作为2分；嗜睡为3分；嗜睡，但可唤醒为4分；嗜睡，呼叫后反应迟钝为5分；处于深度睡眠为6分。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者性别、年龄、BMI、高血压分级差异无统计学意义(见表1)。

表1两组患者一般资料比较(n=20)

指标对照组观察组t/χ2P性别(男/女)7/136/140.1140.736年龄(岁)67.65±4.8967.15±4.66-0.3310.742BMI(kg/m2)22.55±1.6322.46±2.020.1640.871高血压分级(1/2/3级)2/12/63/10/70.5590.824

2.2 体位摆放各指标比较 与对照组相比，观察组体位摆放时间显著减少；摆体位时VAS评分显著降低；摆体位时Ramsay评分高于对照组(见表2)。

组别VAS评分Ramsay评分体位摆放时间(min)对照6.2±1.61.6±0.52.2±0.6观察3.6±1.32.4±0.81.6±0.4t5.684-3.9333.783P0.0000.0000.001

2.3 血流动力学比较 与T1比较，T2时点对照组MAP、HR升高明显，观察组MAP略有下降，而HR略有升高；T3时点两组的MAP、HR均明显下降。两组间比较，T2时点观察组MAP、HR明显低于对照组；T3时点的MAP、HR两组无明显差异(见表3)。

指标组别T1T2T3MAP(mmHg)对照102.30±5.03117.55±5.57▲ 84.00±5.33▲观察103.30±4.3999.40±8.38▲∗81.85±7.46▲HR(次/分)对照 78.05±10.1388.80±10.03▲71.50±6.87▲观察76.35±7.6082.20±5.97▲∗70.30±7.26▲

▲：与T1 比较，P<0.05；*：与对照组比较，P<0.05。

2.4 不良事件对比 观察组术中出现低血压3例、心动过缓4例，对照组低血压2例、心动过缓2例，两组对比无统计学差异(P>0.05)。两组患者均未出现明显呼吸抑制及其他严重不良事件。

3 讨论

椎管内麻醉由于对呼吸影响小，肺部感染发生率低、术后对老年患者认知功能影响轻微、术后镇痛完善[6]，是股骨近端骨折的首选麻醉方式。但股骨近端骨折疼痛剧烈，椎管内穿刺前的体位变动易使骨折部位发生扭曲，加重疼痛[7]，令患者难以配合麻醉医生的指导。本研究中，疼痛缓解的观察组患者明显比对照组患者更愿意听从麻醉医生的指令完成翻身动作，主动配合完成侧卧位摆放，体位摆放时间相对对照组明显缩短，这在一定程度上减轻了麻醉医生的工作难度，为手术节约时间。

髂筋膜腔隙是一个潜在的腔隙，前方为髂筋膜，后方为髂腰肌，浅层有阔筋膜覆盖[8]，本研究采用22G长80mm神经刺激阻滞针利用平面内技术将局麻药注入髂筋膜与髂腰肌之间，并确保药液呈梭形向两端扩散，理论上可阻滞腰丛神经的前半区域，特别是股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，达到由髋至膝以及小腿中段近侧前方的皮肤和深部组织的镇痛[9]，研究结果也证实髂筋膜阻滞镇痛效果显著，摆体位时VAS评分明显降低。研究中虽然观察组体位变动时仍能感受到轻微疼痛，但这应该是由于单纯髂筋膜阻滞未能阻滞骨折处所有感觉神经的原因，但并不影响患者满意度，实验中所有观察组患者都对此镇痛效果表示满意。

右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)作为一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂[10]，具有镇静、镇痛、抗焦虑及抗交感神经的作用，无明显呼吸抑制，产生类似生理性睡眠，言语可唤醒，具有清醒镇静的特点[11]。依据Dex在老年患者脊髓麻醉术中镇静的有效剂量范围[12]，我们选择0.5μg/kg右美托咪定作为镇静方案，为患者提供有效镇静、缓解术前焦虑同时，使患者在体位摆放过程中保持安静合作，这也无形中缩短了体位摆放的时间。

麻醉、手术对于患者是一种严重的心理应激，手术患者术前焦虑的发生率可高达60.9%[13]。恐惧、紧张、体位摆放的疼痛以及麻醉操作都可引起强烈的应激反应，这些应激反应常表现为心率增快和血压升高等交感兴奋的症状[14]。因此高血压患者在穿刺期间面临着比普通患者更为危险的状态，剧烈的应激反应可导致高血压危象、心脑血管意外等不良反应风险增加。已有研究表明，全麻高血压患者诱导前静脉持续泵入微量右美托咪定，可有效抑制手术患者的紧张情绪，同时可以抑制插管反应等手术中一系列交感神经兴奋改变[15]，使血流动力学更加平稳。本研究将Dex用于脊髓麻醉高血压患者，联合髂筋膜阻滞的有效镇痛，明显使观察组患者的整体血流动力学更加平稳：体位摆放时并未出现明显的心率增快血压升高，而且对蛛网膜下腔注药后的血流动力学改变无明显影响。另外，我们术前所担心的低血压与心动过缓等副作用，本研究两组样本中并未显示出统计学差异，这可能与我们选用小剂量的Dex有关。

综上所述，髂筋膜阻滞联合右美托咪定能有效缓解合并高血压的股骨近端骨折患者脊髓麻醉体位摆放时的疼痛，减轻术前焦虑，缩短体位摆放时间，稳定血压、心率，且不会增加脊髓麻醉期间不良事件发生率。