膝关节单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的近期疗效评价

雷堃 张文 高磊 郑伟 刘春新 李宽新

（新疆生产建设兵团医院石河子大学医学院第二附属医院关节外科，乌鲁木齐830000）

目前，临床上对于膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的治疗多采取阶梯治疗的方法，即根据膝关节疾病分级及病变部位选择最合适的治疗方式[1]。KOA是一种关节逐渐退变的疾病[2]，若不在早期进行干预，随着疾病的进展，晚期只能通过手术方式解除患者的痛苦。所以对于一般保守治疗无效且不能耐受疼痛的患者，传统多采用人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）治疗，可取得较满意的疗效，TKA是一项相当成熟和完善的手术，但同时也是KOA患者的终末治疗方法，存在手术切口长、愈合不良等并发症[3]。然而，对于很多病变仅局限于膝关节的一个间室，其中内侧间室的骨关节炎尤为多见[4]，X线检查负重位相内侧关节间隙明显变窄，而外侧间室狭窄明显相对较轻，仍行三间室同时置换的TKA就不是最合适的术式。随着人们对人工关节置换术的认识不断深入，人工膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）治疗膝关节内侧间室骨关节炎也在临床上逐渐应用。本研究拟通过与TKA比较来评价UKA治疗膝关节内侧间室骨关节炎的近期临床疗效，为临床选择最佳手术方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2015年10月至2017年10月间石河子大学医学院第二附属医院因膝关节内侧间室骨关节炎行手术治疗的患者50例。纳入标准：①单纯膝关节内侧间室骨关节炎（负重位相内侧关节间隙明显变窄，而外侧间室狭窄明显相对较轻）；②术前膝关节屈伸活动＞90°，内外翻畸形＜15°；③前后交叉韧带及副韧带结构完整；④体质指数（body mass index，BMI）＜30；⑤临床症状及体征与影像学检查结果吻合。排除标准：①对侧间室出现硬化骨区域；②术前或术中发现膝关节内存在明确的炎性改变；③髌股关节的退变硬化；④全身情况较差不适合手术的患者。根据患者意愿选择手术方式。50例患者中23例行UKA（UKA组），其中男13例，女10例，年龄51～72岁，平均（62.8±5.8）岁，其中1例患者行双侧UKA；27例行TKA（TKA组），其中男16例，女11例，年龄54～79例，平均（65.5±6.8）岁，其中2例患者行双侧TKA。

1.2 手术方法

1.2.1 UKA组：患者麻醉后取仰卧位，患肢预置充气止血带，脚架固定支撑患肢，使小腿可以自由屈曲90°以上，常规消毒、铺巾。采用Oxford第3代单髁假体。膝关节屈曲90°，切口自髌骨内侧上缘至胫骨结节内侧，长约8 cm，分离皮下组织，常规探查外侧间室及交叉韧带受损情况，若有明显受损，则延长切口改行TKA。充分显露膝关节，切除骨赘、增生滑膜及内侧半月板；于胫骨侧行髓外定位，确定力线，在截骨导向器的引导下进行截骨，试模后选择合适假体；然后进行股骨内侧髁截骨，按标准开槽，获得与假体匹配的弧面，安放股骨、胫骨试模，调试无误后安放假体并以骨水泥固定。反复冲洗，安放引流管，屈膝位缝合关节囊，逐层缝合。

1.2.2 TKA组：患者麻醉后取仰卧位，常规消毒、铺巾。上气囊止血带。采用DePuy公司假体。取膝关节纵向正中切口，长约15 cm，逐层切开至关节囊，充分显露关节腔，依次切除残余半月板和前后交叉韧带，咬除增生的骨赘。依次通过髓外定位器进行胫骨截骨、髓内定位器进行股骨截骨，修整髌骨并用电刀沿髌骨边缘轻柔切出浅沟。安装股骨、胫骨侧假体试模和垫片试模，测量假体匹配良好，测试伸膝、屈膝间隙合适，膝关节活动度及稳定性良好；使用脉冲枪冲冼伤口及各截骨面后，将抗生素骨水泥涂抹于假体及截骨面，安放假体及聚乙烯衬垫，伸直膝关节，充分加压，松止血带，彻底止血，留置引流管，逐层缝合。

1.3 术后处理

患者膝关节加压包扎，术后48 h拔除引流管，术后常规给予抗生素治疗3 d，低分子肝素抗凝12 d[5]，手术当天即可床上及下床行功能锻炼，术后给予自控式镇痛泵缓解术后疼痛，帮助恢复，缩短住院时间。

1.4 观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量及术后患者膝关节屈曲90°所用时间；同时记录两组患者术前、术后1、6、12个月疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）、美国特种外科医院膝关节评分（hospital for special surgery knee score，HSS）、人工关节被遗忘指数评分（forgotten joint score，FJS）。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件。患者年龄、膝关节活动度、手术时间、术中出血量、术后膝关节屈曲90°所用时间、疼痛VAS评分、HSS评分、FJS评分经统计学分析均符合正态分布，以x±s表示。采用独立样本t检验比较两组患者年龄、膝关节活动度、手术时间、术中出血量、术后膝关节屈曲90°所用时间差异、两组患者术前与术后12个月疼痛VAS评分、HSS评分差异及两组患者术后6个月与术后12个月FJS评分差异。采用χ2检验比较两组患者性别及民族差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

所有患者术后随访12～32个月，平均随访（21.5±5.9）个月；两组患者性别、年龄、民族、膝关节活动度差异均无统计学意义（表1），具有可比性。

表1两组患者一般临床资料比较

2.2 两组患者一般手术资料比较

UKA组患者手术时间、术后膝关节屈曲90°所用时间均较TKA组患者短，术中出血量也较TKA组患者少，且差异均有统计学意义（表2）。

表2 两组患者一般手术资料比较（±s）

表2 两组患者一般手术资料比较（±s）

组别TKA组UKA组t值P值例数27 23手术时间（min）107.8±6.6 98.0±7.1 5.037＜0.001术中出血量（ml）308.4±39.3 151.5±19.4 18.743＜0.001术后膝关节屈曲90°所用时间（d）11.3±3.4 6.9±2.3 5.495＜0.001

2.3 两组患者术后疗效比较

两组患者术后12个月疼痛VAS评分均低于、HSS评分均高于术前，且差异均有统计学意义；而术前、术后12个月UKA组与TKA组患者疼痛VAS评分、HSS评分差异均无统计学意义（表3）。典型病例见图1、图2。

表3 两组患者术前与术后12个月疼痛VAS、HSS评分比较（±s,分）

表3 两组患者术前与术后12个月疼痛VAS、HSS评分比较（±s,分）

组别TKA组UKA组t值P值例数27 23疼痛VAS评分HSS评分术前7.8±0.7 7.9±1.4-0.837＞0.05术后12个月2.9±1.6 2.9±0.9-0.136＞0.05 t值21.634 23.014 P值＜0.05＜0.05术前54.3±2.8 57.0±3.6-2.897＞0.05术后12个月86.9±3.7 88.1±5.3-0.903＞0.05 t值-36.494-23.233 P值＜0.05＜0.05

2.4 两组患者术后主观感受比较

两组患者术后12个月FJS评分均高于术后6个月，且差异均有统计学意义；而术后6个月、术后12个月UKA组患者FJS评分均高于TKA组患者，且差异也均有统计学意义（表4）。

2.5 术后并发症

术后住院期间及出院后的随访中，3例患者出现术后切口感染，在积极换药及抗感染治疗下均好转。所有患者均无半月板衬垫脱位、假体松动、假体周围感染、下肢深静脉血栓等并发症出现。

3 讨论

随着中国人口老龄化，到2050年，＞60岁老年人可能将占人口总数的30%，相应的，老年KOA患者也会增多[6]。因TKA成熟的术式及较佳的手术疗效，目前临床上对终末期KOA的主要治疗手段仍是TKA[7]，均但其手术创伤较大，膝关节各间室均受到破坏。对于单纯的膝关节内侧间室骨关节炎采用TKA尽管可取得较好的临床效果，但同时也对病变较轻甚至未病变的间室进行了破坏，对患肢术后的本体感觉产生影响[8]。所以尽管目前TKA已逐渐成为治疗KOA的金标准，但是它可能并不是所有患者最佳的治疗手段[9]。

近年来，随着微创技术的推广和发展，UKA在治疗内侧间室骨关节炎方面取得了一定的成功。它仅改变膝关节的单个间室，而髌股关节及前交叉韧带、后交叉韧带等结构均得到保留，因此理论上认为UKA后的运动学更接近于正常[10]。而且UKA手术创伤小，手术时间短，降低了术中感染率及组织坏死的可能性。早期由于UKA是新型手术，临床经验欠缺、技术不完善、假体设计的缺陷等及患者的筛选等原因导致术后疗效较差，翻修率较高；近几年，随着手术技术、手术器械、假体的改进，以及手术适应证的准确把握，越来越多的UKA获得了成功，UKA治疗单间室骨性关节炎的疗效明显提高，内侧平台假体设计的20年生存率可达91%[11]，也有研究表明行UKA的患者术后恢复速度较行TKA的患者快[12]。

图1患者，女，53岁，哈萨克族，双侧膝关节骨关节炎，右膝关节行UKA

图2患者，男，71岁，汉族，左侧膝关节骨关节炎，左膝关节行TKA

表4 两组患者术后6、12个月FJS评分比较（±s，分）

表4 两组患者术后6、12个月FJS评分比较（±s，分）

组别TKA组UKA组t值P值例数27 23术后6个月44.9±2.5 58.1±1.3-12.974＜0.05术后12个月58.9±3.4 72.7±2.8-15.749＜0.05 t值-13.763-17.103 P值＜0.05＜0.05

本研究通过对比UKA与TKA治疗膝关节内侧间室骨关节炎的一般手术情况、术后临床疗效及患者主观感受，发现UKA组患者手术时间、术后膝关节屈曲90°所用时间均较TKA组患者短，术中出血量也较UKA组患者少，且差异均有统计学意义；术后12个月UKA组与TKA组患者VAS、HSS评分差异均无统计学意义；而术后6个月、术后12个月UKA组患者FJS评分均高于TKA组患者，且差异也均有统计学意义；与此同时，UKA只破坏了KOA患者膝关节内侧间室，保留了外侧间室。

随着患者对膝关节置换术认识的加深，他们对手术的期望值及术后膝关节功能的要求也越来越高。如果仅依靠单一的临床评分系统评价膝关节置换术的疗效，可能会增大结果误差，因此应综合临床客观评价体系及以患者报告为主的主观评价体系[13]；FJS评分是基于一种12个不同问题的调查问卷，了解患者在日常生活中忘记自己人工假体关节的能力，通过了解患者的主观感受，评估患者的满意度，关节置换术的最终目标也是使患者能够在日常活动中忘记他们的假肢关节[14]。而且关于它的可靠性与有效性也有文献报道[15]。本研究通过联合一般手术资料、临床评分体系VAS、HSS评分及患者主观感受FJS评分，共同评估UKA与TKA的术后疗效，加大研究结果的可信度。

综上所述，尽管TKA的术式较UKA成熟，但两者治疗单纯膝关节内侧间室骨关节炎均可取得较好的疗效。且与TKA比较，UKA保留膝关节内的正常结构较多，手术时间短，创伤小，术后患者主观感受也更好，值得临床推广。尽管UKA的翻修率比TKA更高[16]，但相信随着医疗技术的继续发展，在严格筛选病例的前提下，UKA的翻修率一定会大大下降。