症状识别能力在降低重度脊柱畸形患者术后并发症发生率的效果研究

高彦文徐园杨旭*

（1.北京普仁医院介入科，北京100062；2.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730）

重度脊柱畸形是脊柱三维复杂畸形，由于侧后凸角大、畸形僵硬，传统矫形手术不能获得满意的矫正效果[1-3]。2002年，Suk等[4]首次报道了一期后路全脊椎切除术（vertebral column resection，VCR）用于治疗重度脊柱畸形。此后国内逐步开展此项技术，但其手术时间长、出血量多、病情复杂[5-7]，给临床护理工作增加了难度。为降低患者术后并发症发生率，应格外注重对临床护士进行有效识别患者异常症状能力的培养。本研究旨在通过护士的早期观察与识别，尽早采取预防措施，降低重度脊柱畸形患者术后并发症的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月至2017年12月收治的重度脊柱畸形患者，有明确手术指征并进行VCR手术且无沟通障碍者。

对照组：选取2008年1月至2013年12月收治的重度脊柱畸形，行VCR手术患者21例，其中男9例，女12例，年龄2～46岁，平均（22.6±3.7）岁。观察组：选取2014年1月至2017年12月收治的患重度脊柱畸形，行VCR手术患者30例，其中男19例，女11例，年龄2～64岁，平均（20.8±4.1）岁。观察组与对照组在年龄、性别、病情、治疗等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

对专科护士进行症状识别能力干预。2008年1月至2017年12月期间1人离职，2人入职，观察组与对照组本科护士岗位人数具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 护士培训：通过分析责任护士相关知识及技能的掌握程度，制定培训方案，对责任护士开展重度脊柱畸形围手术期专业知识培训，提高专科理论及操作能力，使护士建立起对重度脊柱畸形患者“评估-异常症状识别-应急处理”的风险防范意识，在观察到患者病情发生变化时能迅速、准确地采取预见性护理措施，降低重度脊柱畸形患者术后并发症的发生率。

利用早交班及每周查房时间邀请脊柱组专家为责任护士开展为期一个月的专业培训，内容包括：重度脊柱畸形的基础知识、手术方式解读、围手术期并发症预防、典型案例解读等。同时安排高年资护士每日参加医师查房，对重度脊柱畸形的临床表现及治疗方案形成更加形象深刻的认识，在查房后将重点内容传达给其他责任护士，保证医师护士掌握患者信息的准确，同时落实医护一体的密切合作。

在基本知识及技能培训结束后，由病房护士长进行临床实际运用指导，在患者病情变化时由责任护士运用所学知识对患者进行评估，找出患者存在或潜在的护理问题，制定护理计划。护士长对责任护士评估的护理问题及制定的护理措施进行评价，指出不足并进行修订补充，完善护理计划并督导实施。使责任护士不断提高对患者异常症状识别的能力，能在较短时间内找到患者的护理问题，采取正确的预见性护理措施[8，9]。

1.2.2 观察：根据重度脊柱畸形患者术后可能会出现的并发症提供针对性的观察、预防及早期处理。术前责任护士对患者进行全面的评估，了解患者术前情况并做好记录，以便患者在术后病情发生变化后进行有效的对比。

①神经功能观察：准确记录患者术前双下肢感觉活动的情况，术后严密观察患者四肢感觉及活动，责任护士每日动态观察1次患者的双下肢感觉活动情况，与术前肢体感觉、活动情况进行比较，了解患者有无麻木酸胀，评估肌力是否正常。②呼吸系统监测：有研究指出，随着脊柱侧凸畸形的发展，肺功能损害进一步加重[10-12]。所以要评估患者术前肺功能情况，针对术前存在的问题提供相应的护理措施，术后要严密观察呼吸情况和心电监护的变化，防止并发症的发生。同时密切评估患者的面色和呼吸状况（呼吸频率、呼吸幅度、呼吸困难程度和呼吸音的变化等），给予相应呼吸支持与护理（预防感染、氧气吸入、雾化吸入、及时排除呼吸道分泌物、维持水电解质平衡等）。责任护士还应对重度脊柱畸形患者进行肺部听诊，有效识别患者病情变化。③脑脊液漏观察：脑脊液漏是脊柱手术后较常见的并发症。重度脊柱畸形患者由于侧凸角度大，截骨手术难度高，易引起硬脊膜撕裂，造成脑脊液漏[13-15]。责任护士应在术后每日密切观察患者是否有头晕等不适的现象，观察患者伤口引流情况，关注引流的性质，若出现变化及时与主管医师沟通，防止脑脊液漏的发生。

1.3 评价指标

1.3.1 患者术后并发症发生情况：观察两组患者行VCR术后并发症发生情况，包括神经系统损伤、呼吸支持延长、壁层胸膜撕裂、脑脊液漏和肺部感染。

1.3.2 护士能力评价：采用自评方法，分别于2013年12月和2017年8月对本科护士进行临床能力调查。采用《中国注册护士核心能力量表》（CIRN量表）中临床护理维度，共10个条目，Likert五点计分法（0～4分）的评价方式。分数越高，能力越强[16，17]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症发生情况

在围手术期护理过程中，对照组与观察组患者在神经系统，呼吸系统等并发症方面比较，干预后有所改善，但差异无统计学意义（表1）。

表1 2组患者术后并发症发生情况比较［n（%）］

表2 护士核心能力临床护理维度得分情况

2.2 责任护士核心能力评价结果

观察组责任护士核心能力临床护理维度得分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001，表2）。

3 讨论

Markaki等[18]研究显示护士严重缺乏患者风险发生的预见能力。不能在患者风险发生前提早警示与预防、提前采取相应的干预措施，可能对患者造成不良影响。目前我国的护理现状是护理人力资源不足，临床护士大都忙于实际工作，很少精力去思考患者潜在的风险，缺乏预见性护理意识，更少采取护理措施去预防患者意外事件及并发症的发生[8，19，20]。鉴于此种现状，本研究对临床责任护士集中开展重度脊柱畸形相关专科知识及技能培训，将有效识别患者异常症状能力的培养作为此次培训的重点，让护士明确树立预见护理风险的意识，取得明显效果。

3.1 有效降低患者术后并发症发生，提高护理质量

本研究通过临床责任护士对患者异常症状的识别，重度脊柱畸形患者术后并发症发生率降低，但差异无统计学意义（表1）。这可能与责任护士参加培训后改变了护理方法有关。即在患者入院时责任护士对其进行详细评估及查体，全面了解患者的神经功能、心肺功能、营养等情况，以便术后进行相应对比。同时在术后严密观察患者生命体征及主诉，提前对患者可能出现的并发症进行预判，提示医师，给予相应的预防措施。在术后肺功能观察方面，责任护士观察患者的血氧饱和度及伤口疼痛情况，避免因矫形牵拉痛、肺不张等原因导致的肺功能减低。指导患者正确使用呼吸功能锻炼仪、正确有效咳嗽等，以提高患者的肺功能。在神经功能观察方面，责任护士观察患者四肢的感觉活动情况，指导患者进行双下肢功能锻炼，减轻神经根水肿，预防神经根粘连，避免术中因VCR手术造成的神经根急性水肿影响患者术后恢复。在预防术后失血性休克方面，责任护士观察患者的心率、血压变化，若出现患者心率升高、血压降低的休克早期症状，立即通知医师，及时建立静脉通路，预防休克症状加重。运用培训中所学知识找出现存和潜在的护理问题，采取相应的护理干预措施，形成“预防在先”的天花板效应。极大降低了护理意外事件及并发症的发生，提高护理质量，保障护理安全，促进患者尽早康复。

3.2 专项知识的培训可有效提高责任护士临床工作能力

本研究结果显示，通过重度脊柱畸形专科知识的培训，责任护士在保证患者安全的基础上临床护理能力得到明显提升（表2）。在培训过程中，对未采取预见护理措施而发生并发症的案例进行追踪分析，掌握其特点，让责任护士切身感悟有效识别患者异常症状、提早进行护理干预的重要性，使其自觉树立风险防范意识，提高主动学习的兴趣。同时在临床工作中分析问题时能把掌握的知识运用于实践，拓展问题的深度和广度。解决旧问题、发现新问题，能够更好地培养护士运用发散性思维的方法分析问题、解决问题[21-24]。一方面提高责任护士有效识别重度脊柱畸形患者术后异常症状的能力，另一方面提高此次培训的学习效果。同时对整个团队进行集中培训，使整个团队的护理能力得到提高，对病房重症患者术后恢复也具有重要意义。

综上，提高临床护士症状识别能力和风险防范意识，可明显降低重度脊柱畸形患者术后并发症的发生率，帮助患者顺利康复。同时通过此方法的实践应用，临床护士的临床护理能力也得到了提升。但术者操作、手术时间长短等可能影响术后并发症的发生率，具有一定的偏倚；本研究样本量较小，且核心能力评价为自评，也存在一定的偏倚，应在今后的研究中扩大样本量，完善评价方法后进行更为深入的研究。