腰椎手术围手术期心电图异常及转归的研究

李素梅王彦辉叶建峰胡斌祥*

（1.甘肃省武威职业学院附属中医医院内科，甘肃武威733000；2.首都医科大学附属北京潞河医院脊柱外科，北京101149；3.甘肃省武威职业学院附属中医医院骨科，甘肃武威733000）

腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症是好发于中老年患者的骨科常见病。上述疾病通常会导致腰腿疼痛，继而影响患者步行、久立等日常生活，给生活质量带来较大的影响[1]。后路腰椎管减压、内固定、植骨融合术是上述疾病的主要治疗方式，可以改善症状，明显提高患者的生活质量。

随着对生活质量要求的提高，越来越多的中老年患者，甚至高龄患者因上述疾病选择接受腰椎手术治疗。但部分患者同时合并心血管系统合并症，如高血压、冠心病、心律失常等。围手术期由于麻醉、出血、疼痛等刺激会对患者血流动力学及内环境产生重要影响，进而诱发心肌缺血、心律失常等并发症[2-4]，严重威胁患者的生命安全及正常康复。因此，心血管系统并发症是患者及手术医师需要重点关注的围手术期管理因素之一。作为临床最基本的术前评估手段，心电图是评价患者心功能的重要辅助检查之一。本研究针对腰椎手术患者围手术期心电图变化的特点，分析相关影响因素，为腰椎手术围手术期加速康复提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合后路腰椎手术的手术指征，并签署手术知情同意书；②术前可配合完成常规心电图检查[5]；③神志清楚，能配合完成相关检查；④术前经麻醉科评估可耐受麻醉手术。排除标准：①精神症状者、不配合完成相关检查者；②合并服用对心电图检查结果产生影响的作用药物（包括普罗帕酮、胺碘酮等）者。

经甘肃省武威职业学院附属中医医院伦理委员会监督和批准，收集2017年12月至2018年12月收治的腰椎退行性疾病患者75例，男33例，女42例；年龄59～88岁，平均（67.5±8.9）岁。主要诊断：腰椎管狭窄症66例，腰椎间盘突出症3例，腰椎滑脱症6例。其中16例合并高血压病，9例合并糖尿病，5例合并冠心病。

1.2 手术方法

全身麻醉下取俯卧位，常规后路显露，于手术节段置入椎弓根内固定螺钉，“C”型臂X线机透视下确认内固定位置良好后，用高速磨钻制备小关节间植骨床，去除相应椎间隙的椎板、黄韧带、内聚增生的骨赘。椎间盘突出者切除椎间盘。局部去皮质松质骨混合同种异体松质骨于植骨床植骨。冲洗、止血并仔细检查伤口后，筋膜下放置负压吸引，常规关闭伤口。

1.3 心电图监测

入院时对患者进行心电图检查，患者平卧位休息5 min以上，保持安静，平静呼吸，采用心电图仪进行常规12导联心电图检查。术中及术后进行24 h动态心电图记录，分析患者围手术期心电图变化。术后第2、3日采用与入院时相同的常规12导联心电图进行分析。

2 结果

2.1 术前心电图改变

5例患者术前心电图检查提示存在严重异常，经进一步评估后未行手术治疗，其中明显ST-T改变3例、完全性左束支传导阻滞和频发室性早搏各1例。

行手术治疗的70例患者中共20例发生心电图改变，分别为窦性心动过缓3例，窦性心动过速2例，心房颤动1例，室性期前收缩4例，房性期前收缩2例，ST-T改变5例，不完全性右束支传导阻滞1例，完全性右束支传导阻滞5例。其中，2例患者同时存在多种心电图异常表现（表1）。

表1 术前心电图变化类型及构成比

2.2 术中新发心电图异常表现

术中新发窦性心动过速15例，10例在麻醉相关因素消失后心率恢复正常，其余5例采用充分补液镇痛、纠正低钾、口服β受体阻滞剂等方案对症处理后24～72 h内心率均逐渐恢复正常。术中新发ST段抬高1例，为81岁男性，术前合并高血压、糖尿病、高脂血症等多种内科疾病，术后返ICU治疗，1 d后返回普通病房；术中新发ST段压低5例、T波高尖1例、T波低平4例，其中2例术后3日内逐渐缓解，其余患者转入心内科进一步评估治疗。术中新发房性期前收缩1例和室性期前收缩3例，内科会诊评估后考虑患者无明显症状，且并非频发（每分钟＜5次），进行密切观察，必要时心内科就诊治疗（表2）。

表2 术中新发心电图异常表现及构成比

2.3 术后新发心电图异常表现

术后新发ST段抬高2例，ST段压低2例，患者均无明显胸痛、胸闷等症状，其中2例患者肌钙蛋白正常，另外2例肌钙蛋白略高于正常值，但3 d内逐渐恢复至正常。术后新发心房颤动1例，内科指导用药后转归，该患者既往有心房颤动病史，考虑由疼痛刺激、术中血流动力学改变等因素诱发[6]。术后新发窦性心动过速5例，口服β受体阻滞剂，心率正常后停药。术后新发T波低平3例，内科会诊后继续密切观察（表3）。

表3 术后新发心电图异常表现及构成比

2.4 术后心脏相关症状

术后12例患者出现轻度心脏相关不适，主要表现为心悸、心慌，给予低流量吸氧（3 L/min）血氧饱和度尚能维持在95%以上。其中9例心电图表现为窦性心动过速，2例表现为心房颤动，1例无心电图异常表现，12例患者心肌酶检查均未见异常。术后4例患者出现较严重的心脏相关不适，主要表现为胸痛伴明显胸闷、喘憋，低流量吸氧条件下血氧饱和度仍低于95%，其中2例心电图表现为ST段压低，心肌酶检查在正常范围；2例表现为ST段抬高，同时合并心肌肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponinⅠ，CTnⅠ）升高，请内科会诊后采取阿司匹林药物治疗后逐渐好转。

3 讨论

3.1 心电图检查是术前心血管系统疾病筛查的有效手段

腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症为常见的脊柱退行性疾病，多见于有多种内科合并症的中老年患者[1]。后路腰椎管减压、内固定、植骨融合术是治疗该病的有效手段。然而，心血管系统异常及相关危险因素易在手术刺激下诱发严重并发症，威胁患者的手术安全，需引起外科医师的充分重视[7]。心电图检查操作简单，可较全面了解患者心电传导功能，是腰椎手术患者围手术期心脏功能评估的重要检查手段之一。本研究中5例老年患者入院时心电图检查提示心功能较差，主要为严重的ST-T改变3例、完全性左束支传导阻滞和频发室性早搏各1例。经内科会诊并进一步完善心脏彩超、24 h动态心电图及冠脉CT血管造影（CT angiography，CTA）等检查后提示心功能不能负荷耐受手术，出于安全考虑与患者沟通后取消手术，患者出院后继续接受保守治疗。70例手术患者中的部分患者虽然出现了围手术期心电图异常改变，但均未造成严重后果，术后未发生危及生命及影响生存质量的高风险心血管事件。入院后常规进行心电图评估可以高效筛查出心血管高风险的病例，预防严重心血管并发症，为腰椎手术保驾护航。

3.2 心电图检查可提高术后心血管并发症的诊疗效率

本研究发现，28.6%（20/70）的腰椎手术患者术前即存在心肌缺血、心率失常等电生理活动紊乱，而术前评估最常见的心电图异常为ST-T改变（7.14%），完全性右束支传导阻滞（7.14%）以及室性期前收缩（5.71%）。术中和术后最常见的心电图改变为窦性心动过速，分别有15例和5例新发病例。术中窦性心动过速考虑与手术刺激、围手术期血钾水平的波动、心肌供血不足、麻醉用药、自主神经调节功能下降等因素相关。在麻醉相关因素消失后，10例患者于术后心率恢复正常。术中、术后均出现心动过速的5例，考虑与血容量不足、血钾水平波动、疼痛刺激等因素相关[8-10]，采用充分补液镇痛、纠正低钾、口服β受体阻滞剂等方案对症处理，患者24～72 h内心率均逐渐恢复正常。本研究中16例术后出现了不同程度的心脏相关症状，其中15例心电图有所表现，包括12例轻度不适患者（其中11例心电图出现异常，心电图敏感性为91.2%）和4例重度不适患者（4例心电图均出现异常，心电图敏感性为100%）。因此，围手术期监测心电图的变化，可以及时发现患者心功能异常及在补液、镇痛等治疗方面的不足，通过分析诱因给予积极有效的治疗。

ST-T改变提示可疑心肌缺血，是围手术期需高度警惕的心血管并发症，如处理不当可能会导致严重后果[11，12]。术中麻醉下血压波动等对血流动力学的影响可能是导致术中出现心肌缺血的主要原因，包括术中镇痛不足致疼痛刺激、手术室寒冷刺激、麻醉用药等均可能导致血流动力学不稳定而出现心肌缺血表现[13-16]。术后ST-T改变的患者考虑与术后疼痛刺激相关可能性大。同时，本研究中所有出现ST-T改变的患者均合并高血压和（或）糖尿病等心血管疾病相关危险因素。综上，对于合并高血压、糖尿病尤其是有冠心病病史的患者围手术期建议进行心电监护，及时发现心肌供血异常并给予处理。

3.3 心电图检查对于腰椎手术患者的快速康复具有重要意义

近年来，加速康复理念逐渐获得外科医师的重视[17]。该理念的核心是以患者为中心，通过优化围手术期诸多处理措施，减少不必要的检查和治疗，缩短住院时间，节省治疗费用[18]。本研究证实，心电图检查可以快速评估患者的心脏状况，对于存在心电图严重异常的患者可以果断放弃手术，转为继续保守治疗；对于心电图轻度异常的患者也可以在术前进行提前干预、早期预防，术后还可以通过心电图检查快速发现患者在镇痛、补液等治疗方面的不足，为患者的加速康复保驾护航。本研究纳入的腰椎手术患者虽然在围手术期出现了不同程度的心电图异常，但术后均得到较好的临床结果，平均住院时间（7.8±2.1）d。本研究中仅7例患者进一步完善了冠脉CTA检查，8例患者进一步完善了心肌核素显像检查，术前并未行心脏造影等有创检查。心脏造影等有创检查可能出现穿刺部位的局部出血、穿刺点血肿、血管痉挛、血管内壁损伤、假性动脉瘤及动静脉瘘、造影剂肾病、各种心律失常等并发症，且增加治疗费用及住院时间[19-21]。

本研究发现，腰椎手术患者多伴有不同程度的心脏病变，术前心电图检查可快速有效地发现多数心功能异常，是评估手术安全、完善术前准备的重要内容。手术会诱发心肌缺血、心律失常等多种心源性异常，通过心电图检查可及时发现该类问题，对预防及诊疗具有重要提示意义。但本研究目前仍存在一些局限性：①纳入的患者数量相对较少，结论说服力不足；②部分合并较为严重基础疾病的患者因风险较高而未行手术，从而无法评估这类患者在围手术期潜在的心电图异常表现；③术中可见多种原因导致的心电图杂波，可能掩盖部分患者心电图的异常。但本研究仍然肯定了腰椎手术围手术期心电图监测的价值，对临床工作具有一定的指导意义。