疝与腹壁外科围手术期病案质量的分析

王毅 刘冰

【摘 要】 目的：加强疝腹壁手术手术期间病案的质量管理，提高病案的质量，减少不安全隐患的发生。方法：制定手术期间病案质量的监测的关键内容，进一步加强手术期间医学文献写作质量的控制。结果：过去一年对部门手术期间的病案进行了剖析和总结，部门病案质量的明显提高。结论：为了提高对手术期间病案的认识，强化法律观念，注重培训，终端质量的控制和环节质量的控制，即建立良好的病案质量的控制体系，确保医疗安全。

【关键词】 手术期间;医疗记录的质量的;骶腹壁手术

【中图分类号】R656.2

【文献标志码】A

【文章编号】 1005-0019（2019）14-022-01

病案质量的管理是医疗质量的控制的基础，是医院管理的重要内容。医疗记录不仅是临床实践的总结，也是处理医疗纠纷的法律依据。同时，手术治疗占总医疗活动的很大比例，风险较高，手术期间复杂多变。个体差异很大，有很多紧急情况。因此，在医疗记录的质量的控制中，手术前后的医疗行为记录更为重要。腹部外科是一个手术量大，病人数量多，周转快，病案量大的科室。如果手术期间的医疗文件写得不好，可能会成为医生和患者的矛盾导致医疗纠纷，所以应该病案的质量。提高手术期间病案质量的控制能力。探索一些监督手术期间病案的有效方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2017年1月至9月在医院收集2，559例痰腹壁手术，其中手术2396例，平均住院时间2.55天。这些疾病包括：各种类型的腹股沟疝，直肠，腹壁，切口疝，造口术，腰骶部痰，脐疝和术后疾病。

1.2 方法

参见原卫生部颁发的“医疗机构病案管理规定”，“医疗技术临床应用管理办法”，“病案书写基本规范（2016年版）”中华人民共和国卫生和计划生育委员会），以及2016年制定的“住院病案质量的评估标准”，以及我院“关于通过，返工，单一否决病案的规定”，进行了专项检查。手术期间病案检查。主要检查项目包括术前麻醉师访视记录。术前总结（急诊手术除外），术前讨论（三项或三项以上手术要求），手术知情同意书，手术记录，手术安全检查表，手术感染风险评估表，术后第一期间课程写作记录，手术期间进行严重统计和剖析在几个主要类别，如抗生素应用管理和医院感染。

2 结果

2017年1月至9月，该部门有2，396例手术期间病案，其中包括43个缺陷，总缺陷率为1.8%，每个缺陷的统计数据如表1所示。

3 讨论

3.1 疝和腹壁手术手术期间病案剖析：手术期间医疗记录涉及广泛的科目，但它们是整个病案管理系统最重要的方面之一。从上表可以看出，该部门的手术期间医疗文件是理想的。2396例手术病例中有43个缺陷，总缺损率为1.8%。没有重要的医疗文件缺失和手术相关。知情同意并未告知患者及其家属严重问题，并且在手术期间没有不合理的抗生素，医院感染等应用。这引起了近年来该部门的重视，高度重视病案质量的，注重质量的控制，并向病案部门。加强医疗记录的标准化培训等措施密切合作是不可分割的。

3.2 疝和腹壁外科，提高手術期间病案质量的所采取的具体措施：（1）首先，医生要更注重手术病案书写，改变严重的临床及光医学的传统观念记录，加强学习法律法规知识，规范医疗行为，加强医疗法规宣传，使临床医生了解依法执业的重要性，加强职业道德教育，严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和医疗标准等。医疗记录的重要性，医疗记录是法院诉讼的依据，因此应当客观，真实，准确，完整，及时地记录，以维护合法权益。和医生和患者的利益。（2）实施多环节病案质量的控制，即：一级质量的控制：由部门负责制实施，由副主任医师，主治医师和两名住院医师组成，形成三级级别梯队专业组定期间，病案部门的质量的控制医生将编写病案和相关法律法规。之后，每组将负责日常病案检查。质量的控制医生将进行随机检查，结果将及时反馈给各组。该部门严格执行奖金。奖惩制度;二级质量的控制：由医疗部门，质量的控制办公室，感染办公室，护理部门，门诊部等职能部门组成，负责检查运行的病案并及时反馈;（3）加强病案书写标准化培训，特别是手术期间病案书写的专题指导，告知共同和共存的不足，组织讨论，防止类似问题再次发生。同时，鼓励年轻医生参加“三基”培训，特别是跨学科培训，以增加临床医生思维的广度和深度，确保医疗记录的全面性和准确性。

总之，通过对过去一年手术期间病案质量的和腹壁手术的剖析，我们认为临床医生应该更加重视病案的编写，特别是手术期间的病案。负责，准确，及时和标准化地编写医疗记录，同时加强法律犯规学习和提高法律意识。此外，从质量的控制的最终到链接的质量的控制，应加强病案的质量的控制，以防止预防和减少漏洞。如果及时发现问题，就必须有严格的质量的控制体系和人性化。管理允许临床医生有意识地参和病案质量的管理，同时建立合理的奖惩机制，将病案质量的控制纳入医疗质量的控制的核心，努力实现零错误率手术期间医学文献写作，进一步提高医疗记录质量的，最大限度地减少不安全隐患的发生，从而促进部门医疗质量的的全面提高！

参考文献

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[3] 王保华，曹颖.环节质量的是提高病案质量的管理的关键J.中国病案，2017，12（1）：28