民航航线维修风险管理研究

田沛奇

摘要：航线维修是飞机安全运行的重要环节，随着国家对飞行安全重视程度的提升，企业对航线维修要求也日益提高，航空公司在航线维修风险管理方面的探索和实践也越来越深。本文从风险管理研究的角度出发，基于SHEL模型对航线维修风险进行识别，得出维修工作中的主要风险因素。采用FMEA法计算各项风险的风险顺序数，并针对相关航线维修风险提出改进措施。实践证明，在实施有效的风险管理措施后，不安全事件发生的数量有所减少，且RPN值明显降低。

Abstract： Line maintenance plays an important role in normal flight for airplanes. With the increasing emphasis on flight safety and the improvement of national requirements for airline maintenance， more and more exploration and practice of airline maintenance risk management have been carried out in civil aviation. Based on the risk management， this paper identifies the risk of line maintenance based on SHEL model， obtains the main risk factors in maintenance work， and calculates RPN of each risk by FMEA method. According to the index， improvement measures on line maintenance risk are put forward in this paper. Practice has proved that after implementing effective risk management measures， both the number of unsafe incidents and the RPN value are significantly reduced.

关键词：航线维修;风险管理;SHEL;FMEA

Key words： line maintenance;risk management;SHEL;FMEA

中图分类号：F562.6                                     文獻标识码：A                                  文章编号：1006-4311（2019）08-0029-03

0  引言

改革开放40年来，中国民航业实现了举世瞩目的快速发展。随着航空业技术水平的进步，近10年来，机组原因事故下降了3.3%，空管原因事故下降了1.2%，但与飞机维修相关的事故却呈上升趋势，由原来的3.4%上升至6%，增加了近一倍。其中人为因素占到主因的70～80%。

目前，我国的飞机维修人员与快速增长的飞机数量和维修能力间的矛盾越显突出。过去10年，飞机维修系统人机比呈持续下降趋势，从事维修工作6年以下的飞机维修人员占比在逐年提升。据统计，依据CCAR-121部运行的航空公司，自2009年起民用飞机平均年增长率保持在11.5%左右。随着飞机数量的不断增加，航线维修工作对维修人员的素质、知识、技术、抗压能力要求逐渐加强，民航航线维修所承担的风险也日益增加。对于飞行安全是一切工作之首的民航运输业，有效的航线维修风险管理就显得尤为重要。

1  航线维修风险管理模型

1.1 基于SHEL模型的航线维修风险识别

SHEL模型（图1）是被广泛应用的人为因素模型，该模型的最初提出者爱德华在描述飞行中人为差错时所创立的模型理论。SHEL模型是由软件（Software）、硬件（Hardware）、环境（Environment）和人（Liveware）四个部分组成，因为人是决策制度、建立程序、贯彻流程、操作航空器等动作的发起者，人与SHEL模型的四个组成部分相互作用、相互影响。经过研究分析，发现差错最容易发生在处于模型中心位置的人上，所以将人确定为该模型的中心因素。该模型中，锯齿表示了各子系统的缺陷。值得注意的是：各子系统应该被理解为可能变动的因素，如天气的变化、管理程序的修改、硬件的改动等，当人不能适应其它子系统的变化的时候，各子系统之间的配合就会出现问题，即发生不安全事件。

1.1.1 人与软件（L-S）

人与软件因素，主要包括维修手册、指令以及检查单等指标。手册、指令和检查单是航线维修的重要依据。维修人员与软件的不匹配会导致严重的后果：如维修人员无法理解手册内容，盲目维修，不但可能造成飞机部件错装等不适航的状况，还可能造成人员受伤或飞机损伤。

1.1.2 人与硬件（L-H）

人与硬件因素，主要包括设备、工具、车辆等保障，维修工作在缺少硬件的环境下无法顺利进行。例如，未悬挂警告牌可能会造成错误操作，导致人员受伤或飞机受损;不当地使用工具会损坏部件;没有车辆保障会拖延维修进度，诱发其他维修风险。

1.1.3 人与环境（L-E）

人与环境因素，对飞机维修工作的影响是持续的，且多为不可控制因素，主要包括工作时间段、恶劣环境、飞机停场时间无法满足排故需求、停机位表面的外来物等内容。飞机维修人员在工作中不断克服环境因素的影响，如夜间在人体节律最低迷的凌晨2点至4点开展的维修工作、冬季室外进行的排故工作等，都可能诱发风险。

1.1.4 人与人（L-L）

人与人因素，是维修工作中最多发生的因素，因为一切工作内容都是由人完成的，人的因素贯穿维修全程。常见的表现形式有：维修中断、维修人员欠能、沟通不良、漏检、漏做等。

1.2 航线维修风险因素表

航线维修工作的各个阶段都存在风险，梳理2018年1月至9月发生的96起不安全事件，涉及SHEL模型的全部模块和飞机航线维修过程的各个阶段。基于SHEL模型分析以上不安全事件，将风险类别归类形成航线维修风险因素表，见表1。

2  航线维修风险评估

2.1 引入FMEA机制

针对航线维修工作特点和目前风险管理的现状和问题，引入FMEA方法会将不安全事件的发生率降至更低。因为：

2.1.1 FMEA是一套系统方法

虽然在航线飞机维修过程中有民航法规、行业标准、厂家技术手册和生产任务评估的支持，但还没有形成系统的、主动的风险管理体制，在维修工作进行时，特别是开展先前未做或极少遇到的维修任务时，还是有“摸着石头过河”的现象和心态，对维修工作风险管理带来阻力。

2.1.2 FMEA侧重于维修工作开展之前的事前研究

航线维修工作的周期很短，对时间有比较强的敏感度，准确的评估风险并顺利开展维修工作是平稳运行的关键，可以利用开工前较少的时间在维修工作开展前进行风险评估并规避风险。

2.1.3 FMEA是一个动态的行为过程

随着科技水平的进步以及飞机的升级换代，飞机部件功能、系统原理都在发生变化，航线维修人员面对不断更新的维修技术需要推陈出新，将不再适用的方法摒弃，顺应适当的航线维修体系。

由于航线维修人员在发现维修现场问题之后，仅针对个人遇到的单一事件进行处理，没有形成放行小组、车间乃至基地之间的事件分析互动。这样就导致不安全事件无法在发生前的隐藏阶段及时、深度暴露，为之后的维修工作继续带来隐患。只有重视起航线维修过程中每一条不安全因素背后的原因，并且通过实际的制度、流程修订改正，才能改善目前维修现状。

2.2 航线维修FMEA评估指标的设定

分析FMEA失效模式，主要需从严重度（S）、频率数（O）和探测度（D）三个方面计算得出RPN（风险顺序数）值，公式为：RPN=S×O×D

进行航线维修风险评估之前，首先定义严重度、频率数和探测度的评价指标。参考CCAR/FAR/CS 25.1309条款，严重度分为五级：灾难级（5）、危险级（4）、较大影响（3）、较小影响（2）和无安全影响（1）;频率数分为五级：经常（5）、不经常（4）、微小的（3）、极小的（2）和极不可能（1）;探测度分为五级：难探测（5）、不易探测（4）、可以探测（3）、容易探测（2）和极容易探测（1）。

2.3 航線维修风险顺序数（RPN）

RPN的作用是通过对风险的重要度、发生度和探测度三个层面进行评估，确定解决问题的先后排序，RPN取值在1至125之间，风险顺序值越高说明需要采取措施的急迫程度越高，应当努力减少该值。

航线维修风险的严重度、发生度和探测度准则制定之后，每个风险的具体判断值采用评分的方法，由70名机位人员（包括航线勤务人员、维修人员、放行人员和车间干部）来进行打分。随着维修、授权经历的不断增长，航线工作者对航线维修风险的认知度会逐渐加强，在对航线风险因素打分权重进行定义，如表2所示。

经过调查，航线工作人员对识别出的4类、15条航线维修风险因素进行打分，得出表3。

由航线维修风险顺序数表可见：“人员欠能”是最高的风险因素，应当最优先考虑制定风险解决方案。排在其后的风险因素分别是“夜间或长时间维修工作”、“恶劣天气影响维修工作”、“飞机停场时间无法满足排故需求”和“维修工作中断”。

3  航线维修风险控制

人的因素和人与人沟通的因素是航线维修的首要风险来源，需重点关注并采取措施预防。在机组反映故障现象时要高度重视、全面了解。在工作中明确人员分工，规范交接流程，防止工作交接上的疏漏。班前加强准备工作，全面弥补自身工作能力的不足。维修过程主动回查，及时纠正操作错误。班后及时总结和梳理，提高风险意识。加强人员培训，合理分配人力物力，协调维修程序，防止维修中的错忘漏。

人与软件和环境的因素是航线维修风险的重要来源，需重点注意维修手册的时效性、积极构建安全文化、加强维修人员技术训练。还需加强工作者劳动保护和维修的后勤保障，克服工作环境的恶劣，依据人力、时间合理安排工作量。构建人性化的维修管理氛围，消除维修人员的操作压力。

随着飞机技术发展，由于硬件原因造成的风险已大大降低，但仍要加强对维护机型的学习，更新维修工具，加强运输车辆配置，充分考虑飞机维修性、机队运行环境恶劣和利用率过高对航线维修的影响，特别是对高原航线多、运行量大的机队风险管控尤为重要。

4  实施效果

通过一段时间有针对性的风险管理措施实践，航线维修不安全事件发生的数量有所减少，维修质量稳步提高。

4.1 风险控制实施前后RPN值顺位前10位比较

与实施前顺位前10位的RPN值相比，风险控制实施后其RPN值明显降低，下降幅度为5.27～23.38，具体见表4。

4.2 风险控制实施前后不安全事件数量比较

表5为风险控制实施前后重要事件与人为差错数统计，重要事件与人为差错的数量均明显减少。

5  结束语

飞机维修是一个复杂的系统工程，其中人与软件、硬件、环境和人之间的复杂配合中，隐藏了各类风险因素，值得管理者深入研究。本文依据SHEL模型归类飞机航线维修风险，利用FMEA分析法对维修风险进行综合评价，并提出一系列控制措施，可以依据每个风险指标RPN值大小，有针对性地对风险进行管理。该方法不仅能使风险管理过程定性和定量分析很好结合，方法更加科学，还有利于管理者在一系列风险中认清现有管理短板，可以系统地、有针对性地提出风险控制措施，为管理增效。

参考文献：

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