脑卒中吞咽障碍患者居家护理模式及效果评价

吞咽障碍是脑卒中后最常见的并发症之一，发病率约 22%～65%[1]。吞咽障碍容易导致患者出现误吸、营养不良、心理与社交障碍等并发症，严重影响患者的生活质量，威胁患者的生命健康。有研究表明及早进行综合治疗和有效的干预[2],可以改善脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能和自我护理能力，从而改善预后。目前关于延续性居家护理的研究逐渐深入,通过探索居家护理模式，更好地发挥了社会家庭支持系统的作用[3]，实现了护理的专业性和延伸性[4]。我省地处西北地区，经济发展相对滞后，对脑卒中吞咽障碍患者出院后居家护理实践不足，研究有待探索更多的实证。现将我院脑卒中吞咽障碍患者居家护理服务模式构建及实施效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2017 年 7 月～2018 年 5 月在我院就诊的脑卒中恢复期吞咽障碍患者 78 例为研究对象。纳入标准：符合脑卒中吞咽障碍诊断标准[5]；意识清楚；年龄≥35 岁，病程≤6个月；洼田饮水试验≥3 级。知情同意且愿意参与此次研究；居住地为西安市且本人或照护者能使用视频通信功能。排除标准：病情危重，如严重慢支合并感染等；重要器官功能衰竭；口腔、喉咽部器质性病变不能启动吞咽功能的；重度营养不良且难以改善；认知功能障碍、精神行为异常；出院后独自居住，不能正常配合的患者；恶性肿瘤。本研究经过西安交通大学第一附属医院伦理管理委员会研究、批准，所有研究对象入选进组前向研究对象说明试验方法，签署“知情同意书”。随机将患者分为2组各 39 例,2组患者一般资料比较差异无统计学意义，见表 1。

表12组患者一般资料比较

内容项目观察组频数百分比%对照组频数百分比%χ2P值性别男性2329.52430.8女性1620.51519.20.0540.817教育程度初中以下1316.72042.3高中中专1316.71029.5大专以上1316.7928.22.6030.272月收入小于1000元810.31012.81001～3000元810.31215.43000元以上2329.51721.81.9220.382照护者配偶1012.81519.2子女2228.21823.1护工及其他79.067.71.4770.478进食方式经口3241.03443.6非经口79.056.40.3940.53卒中类型缺血性2734.62835.9出血性1215.41114.10.0620.804合并症无79.067.7有3241.03342.30.0920.761洼田饮水试验3级1823.11924.44级1721.81417.95级45.167.70.7170.699

1.2 方法 对入组患者根据洼田饮水试验结果和进食方式，选择合理的食物性状和每餐剂量，教会患者或照护者掌握如何安全进食和自我吞咽功能康复训练。入组患者出院后均选择直接回归家庭自我护理，未进行门诊康复。对照组给予常规健康教育，包括出院指导和随访，为保证对照组研究对象的延续性观察，电话随访频率同观察组一致，即出院后第2周、第6周、第10周分别对患者进行常规随访和按需指导；嘱患者一个月后返院随访。观察组在常规健康教育基础上，出院前 48 h内评估患者并制定居家护理服务计划和措施，出院后按计划实施给予干预。具体方法流程如下：第一步:准备阶段。①成立居家护理团队综合干预小组:以专科护士为主导，2 名康复医生、2 名治疗师参与。②小组成员培训：康复医生、治疗师对护士进行吞咽障碍相关评估量表及知识培训；由专科护士对小组成员进行标准化出院健康教育知识及流程培训。③明确分工：由护士负责患者的建档及出院标准化健康教育、视频随访及指导、居家随访中安全进食指导及心理护理；康复医生负责评估及治疗方案指导；治疗师负责吞咽障碍训练指导和评估。④确定居家随访时间、频率和周期。根据临床诊治经验，将患者的干预周期设定为三个月，给予视频随访和居家随访相结合的方式进行干预，每两周由护士对观察组做一次视频随访，每月进行一次居家随访，并根据随访情况，给予适时的康复指导和督促。⑤制作老年吞咽障碍患者居家护理管理卡，内容包括：安全进食、吞咽训练两部分。第二步：实施阶段。①建立吞咽障碍康复档案：入组时由护士收集相关资料，建立康复档案。②出院前健康教育：患者出院前 2 天由小组成员对吞咽障碍情况给予评估，由专科护士对患者及家属进行培训，重点明确出院后随访形式及时间安排；确定随访联系人；发放居家护理管理卡并教会记录方法。③视频随访：建立标准化随访表。④居家随访：由康复医生、治疗师、护士各一名组成随访小组进行。每次随访之后根据居家护理计划和前一次随访情况给予患者有针对性的指导，对发现的问题进行整改。

1.3 评定标准 ①吞咽障碍程度评估采用洼田饮水试验，1～2 级为吞咽正常，3 级及以上为吞咽障碍[6]。②神经功能缺损采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)进行评定，总分 0～42分，评分越低，表示神经功能状态越好，反之则越严重。③营养风险筛查，采用营养风险筛查 2002 screening (nutritionrisk,NSR 2002) 量表，总分≥3 分，表明病人有营养风险，应该使用营养支持。④自理能力，采用自我护理能力评估量表进行评估，总分为172分，得分越高，表明自我护理能力越强。⑤日常活动能力，采用Barthel指数(Barthel Index, BI)进行评估，总分100分，得分越高表明自我活动能力越强。⑥心理状态，采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)进行评定，得分越高表明抑郁程度越严重。⑦康复依从性，参考邢欢等[7]设计的依从性评价表，主要包括康复训练、生活作息、饮食均衡、正规服药、出院复诊5个方面构成，未依从到完全依从分别评为0～3分，满分15分，得分越高说明患者依从性越好。

2 结果

治疗12周后，2组吞咽障碍功能较治疗前明显提高(均P<0.05)，且观察组更优于对照组(P<0.05)。见表2。

治疗后，观察组患者NIHSS评分、营养风险、抑郁评分明显均低于干预前及对照组(均P<0.05)， 观察组患者自理能力、日常活动能力、依从性得分均高于干预前及对照组(均P<0.05)；对照组各项指标干预前后比较除营养风险和抑郁评分外，其余各项指标差异有统计学意义(P<0.05)，见表 3。

表22组患者吞咽障碍情况治疗前后比较 例(%)

组内干预前后比较，P<0.05;治疗后组间比较，P<0.05

3 讨论

居家护理是对需要照护的个人及其家庭，在自己熟悉的环境中获得照顾和休养，达到促进健康及预防疾病的目的[4]。吞咽障碍是指吞咽过程的异常，也包括口准备阶段的异常，例如咀嚼和舌运动异常[6]。居家护理将专业性的医疗服务从医院扩展到了家庭，促进了吞咽障碍患者吞咽功能的康复，提高了患者生活质量。一项纳入 33 项研究、6779例患者的系统综述结果表明，行为干预，包括吞咽锻炼、饮食改进、环境改变、姿势改变等可改善吞咽障碍[8]。本研究所采取的干预措施建立了标准化的居家护理流程，以电话、视频随访、康复团队联合居家访视的方式对脑卒中吞咽障碍患者建立康复档案，制定个体化饮食卡，进行针对性健康评估、咨询服务和居家康复训练技能指导，并给予心理护理，使观察组患者吞咽障碍功能恢复情况整体优于对照组，说明居家护理对脑卒中吞咽患者康复是有效的[9]，国外研究表明，通过有效的护理干预可使吞咽障碍患者在发病90d后，吞咽障碍恢复率达 50%[10]，本研究中，干预3个月后观察组患者吞咽恢复率为 56.4%，这与国外的研究结果是一致的，充分说明了本研究方案的可行性和有效性。

研究表明，脑卒中患者临床症状如吞咽障碍、抑郁、营养风险与神经功能缺损程度相关[11]，并且神经功能缺损是脑卒中后吞咽障碍发生的危险因素[12]，反之，吞咽障碍也是影响脑卒中后神经功能康复的危险因素之一[13]，卒中后神经功能缺损与吞咽障碍相互影响，并影响康复效果[14]。脑卒中后四分之三的患者会出现神经功能缺损症状，神经受损越严重患者吞咽障碍的发生率就越高[12]。吞咽障碍使患者经口进食困难、形象紊乱从而导致患者出现焦虑、抑郁等不良情绪反应，而恐惧进食引发患者消化功能障碍，加剧营养风险，病情恶化，影响患者神经功能康复[13]。研究证实，通过采取有效的干预措施恢复患者神经功能[15]，给予患者心理干预，鼓励患者积极进食，可以减少营养风险发生[16]。本研究也证明，居家护理服务促进了患者神经功能恢复，缓解了患者抑郁症状，降低了患者营养风险的发生。

居家护理提高了患者自我护理能力和日常活动能力。通过居家护理团队标准化，规范性的健康教育和指导，提升患者康复知识和能力，同时提升患者自我护理能力，充分发挥患者主观能动性[17]，将自我护理的积极性和居家护理团队工作紧密结合，促进患者康复；同时居家护理对患者日常活动能力也产生了积极的影响，为患者逐步康复奠定了基础。李琴等[18]对脑卒中患者日常活动能力影响的 Meta分析研究表明，实施延续性居家护理能够提高患者日常活动能力，改善患者肢体功能。本研究中针对居家护理，采取跟进式干预，使居家康复有了专业的支撑和保障，从而提升了患者的自我护理能力和日常活动能力。

表3 2组治疗前后NIHSS、营养风险、自理能力、BI指数、抑郁及依从性评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05;与对照组比较，bP<0.05

脑卒中吞咽障碍患者病情稳定后多数患者选择回家进行康复，由于医疗专业知识匮乏，患者不仅得不到较好的功能恢复，还会因为缺乏监督和动力不足而依从性较差，影响康复效果[16]，甚至出现各项能力较出院时下降的情况。居家护理通过延续性的干预措施不断的追踪患者，持续的为患者提供专业知识和康复技能指导，让患者在熟悉的环境中进行康复，提高了患者康复依从性，涂淑华等[19]关于延续性护理对脑卒中患者康复依从性的 Meta 分析表明，延续性居家护理能提高患者依从性，从根本上改变患者出院回家后康复依从性偏低的弊端，同时促使患者家属积极参与到患者康复中，坚定了患者战胜疾病的信心。 综上所述，建立以专科护士为主导，电话、视频、居家随访相结合的居家护理综合干预模式能够促进脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能、神经功能的恢复，改善患者营养风险、抑郁症状，提升患者自理能力、日常活动能力和康复依从性,值得临床推广和应用。