抗Jo-1阳性间质性肺炎的初诊HRCT表现

赵大伟，房学梅，陈潇雅，顾 欣

（1.武警特色医学中心医学影像科，天津 300162；2.天津医科大学总医院空港医院，天津 300308）

0 引言

炎性肌病抗原特异性自身抗体包括肌炎相关抗体和肌炎特异性抗体。抗合成酶（anti-aminoacyltRNA synthetase，ARS）抗体是多发性肌炎/皮肌炎（polymyositis/dermatomyositis，PM/DM）最常见的肌炎特异性抗体[1]，且与间质性肺炎（interstitialpneumonia，IP）明显相关[2]。除 PM/DM 外，ARS抗体在其他疾病中亦可见，如抗合成酶抗体综合征（anti-synthetase syndrome，ASS）、类风湿性关节炎和特发性间质性肺炎等[3-5]。已检出的8种ARS抗体（抗Jo-1、抗 PL-7、抗 PL-12、抗 EJ、抗 OJ、抗 KS、抗Zo、抗 Ha）中，抗 Jo-1 最常见[6-7]。抗 Jo-1 和非 Jo-1累及肺间质的临床表现不同，Jo-1抗体与肺部病变范围相关，且存活率更高[6]。抗Jo-1阳性间质性肺炎（anti-Jo-1 positive-interstitial pneumonia，Jo1-IP）指抗Jo-1阳性同时伴有间质性肺炎，其临床研究已有报道[7]，但高分辨力 CT（high resolution CT，HRCT）研究少见，大多局限于PM/DM患者组，且为小样本量、未区分Jo-1和其他ARS抗体[8]，大样本量Jo1-IP的HRCT研究尚未发现。本研究目的是分析Jo1-IP的HRCT表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性筛查2013年1月至2018年7月来我院检验科检查的患者3 639例，共计4 087份抗Jo-1检测样本。纳入标准：（1）抗 Jo-1 阳性；（2）HRCT 显示为间质性肺炎。排除标准：（1）未行胸部HRCT检查；（2）HRCT 正常或为非间质性肺炎改变；（3）HRCT存在肺感染及心衰等其他影响图像评估的病变。Jo1-IP患者筛查流程如图1所示。Jo1-IP诊断标准：HRCT诊断间质性肺炎；抗Jo-1阳性；HRCT未见其他明显异常表现，如结节病、肺感染、淋巴增殖性疾病、肺癌及过敏性肺炎等。调阅患者病历资料，收集年龄、性别、临床症状、临床诊断等信息，依据疾病各自相应诊断标准做出临床诊断。累计筛查4 087份（3 639例患者）抗Jo-1检测样本，抗Jo-1阳性65例（1.8%）。其中胸部HRCT显示间质性肺炎39例（1.1%）（如图1所示），男17例、女22例，年龄41～83岁，平均年龄（64.23±11.41）岁，其中 12例存在吸烟史。临床表现：22例患者咳嗽，19例咳痰，18例呼吸困难。伴发肌炎7例，关节炎39例，机械手8例，发热13例。临床诊断：特发性间质性肺炎14例，多发性肌炎5例；皮肌炎14例；混合结缔组织病1例；干燥综合征2例；系统性硬化2例；类风湿性关节炎合并多发性肌炎1例。

图1 抗Jo-1阳性间质性肺炎患者筛查流程图

1.2 检查方法

采用LightSpeed VCT XT 64排螺旋高分辨力CT扫描（美国GE公司）。在最大吸气末屏气下行CT扫描。扫描范围：从肺底到肺尖，扫描采取仰卧位。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，重建层厚1.25 mm，探测器组合64×0.625 mm，重建高分辨肺窗（窗位-600 HU，窗宽 1 200 HU），软组织窗（窗位40 HU，窗宽300 HU）。抗体检测采用酶联免疫吸附化验法。

1.3 图像评价

参照李培秀等[9]的评价方法，观察肺窗图像中心肺血管支气管、周围肺血管支气管的锐利程度，观察纵隔窗图像心影、肝边缘锐利程度，以评价图像质量。评分标准：5分为边缘清晰，无伪影；4分为边缘略模糊，无伪影；3分为边缘略模糊，有少量伪影；2分为边缘模糊，中等量伪影；1分为大量伪影。≥3分的图像符合诊断要求，＜3分的图像不符合诊断要求。

1.4 观察指标

由1名放射科胸组副主任医师独立评估HRCT图像，记录以下征象是否存在：实变、磨玻璃密度（ground-glass opacity，GGO）、蜂窝、网格、牵拉性支气管扩张、胸膜下线、小叶间隔增厚、小叶内网格、支气管血管束增粗、下叶减小、胸膜下累及、上叶累及、下叶为著、囊肿、肺气肿、胸膜增厚。实变、GGO、网格的分布情况：（1）依据位置划分：中央分布、周围分布；（2）依据解剖学划分：支气管血管束分布、弥漫分布、随机分布。HRCT表现型：普通性间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）、机化性肺炎（organized pneumonia，OP）、非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）、机化性肺炎叠加非特性间质性肺炎（organized pneumonia superimposed on nonspecific interstitial pneumonia，OP-NSIP）、弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）。

1.5 统计学分析

观察HRCT各个征象所占比例，以百分比表示。采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HRCT表现

实变、GGO、网格、牵拉性支气管扩张、胸膜下累及、小叶间隔增厚、支气管血管束增粗、胸膜增厚、肺气肿、小叶内网格发生率较高，而胸膜下线、囊肿、下叶减小、蜂窝发生率较低（见表1）。实变、GGO、网格主要以下肺周围及支气管血管束分布为主。实变：中央分布 7例（35.0%），周围分布 13例（65.0%）；支气管血管束分布16例（80.0%），弥漫2例（10.0%），随机2例（10.0%）。GGO：中央分布3例（10.7%），周围分布25例（89.3%）；支气管血管束分布20例（71.4%），弥漫4例（14.3%），随机4例（14.3%）。网格：中央分布0例，周围分布33例（100%）；支气管血管束分布30例（90.9%），弥漫2例（6.1%），随机1例（3.0%）。

2.2 HRCT表现型

以 OP（10例）（如图 2所示）、NSIP（18例）（如图3所示）、OP-NSIP（8例）（如图4所示）较多见，UIP（1例）、DAD（2例）少见。

表1 抗Jo-1阳性间质性肺炎患者HRCT表现

图2 抗Jo-1阳性特发性间质性肺炎患者HRCT表现（实变）

图3 抗Jo-1阳性特发性间质性肺炎患者HRCT表现（网格）

3 讨论

本研究39例患者中，女性（56.4%）占比稍高，与Shi等[10]研究结果（62.0%）类似。Schiffenbauer等[11]认为，吸烟的高加索人更易罹患PM及Jo-1阳性。本研究中30.8%患者有吸烟史，侧面支持该结论。有研究报道，ASS患者IP发生率为94.5%[10]，ASS还包括其他非Jo-1抗体阳性病例。Mejía等[6]发现65%的ARS自身抗体是Jo-1，Aggarwal等[12]亦在ASS的队列研究中发现60%为Jo-1阳性。本研究中Jo1-IP的发生率为39/65（60%），考虑与本研究纳入人群范围及回顾性研究特性有关。

图4 抗Jo-1阳性多发性肌炎、皮肌炎相关性间质性肺炎患者HRCT表现（实变）

Jo1-IP的HRCT表现以GGO（71.8%）和网格（84.6%）最常见，符合NSIP表现型[13]，与多数研究相符[12，14]。Waseda 等[8]一项关于 ASS-IP 的 HRCT 研究发现，GGO（98.4%）、网格（68.2%）最常见，与本研究一致。本研究中实变发生率为51.3%，符合OP或OPNSIP表现型，与Debray等[15]研究结果（实变发生率为45%）一致。抗Jo-1阳性患者和肌炎患者实变发病率高，与其他结缔组织疾病相关性IP明显不同[16]。实变在多数情况下可减少或消失，超过1/3的患者可发展为纤维化[15]。一项病理学研究认为，CT上所呈现的实变，在病理学上为腔内机化，GGO则对应肺泡间隔的淋巴浸润[17]。故本研究结果侧面反映：管腔内机化性改变和肺泡隔浸润理论上好发于周围肺或支气管血管周围肺区。Waseda等[8]一项64例抗合成酶抗体阳性间质性肺炎患者的研究发现：胸膜下累及67.2%，小叶间隔增厚76.6%，支气管血管束增粗67.2%，胸膜增厚45.3%，肺气肿21.9%，胸膜下线37.5%，囊肿14.0%，下叶减小89.1%，蜂窝3.1%；本研究中：胸膜下累及94.9%，小叶间隔增厚48.7%，支气管血管束增粗66.7%，胸膜增厚33.3%，肺气肿41.0%，胸膜下线12.8%，囊肿15.4%，下叶减小48.7%，蜂窝 2.6%，与Waseda等研究结果有一定的差别，考虑是由于入组患者不同所致。本研究中网格和实变、GGO大部分位于下肺周围和/或支气管血管束周围，实变则分布于支气管血管束周围为著，与Waseda等[8]研究结果类似：GGO外周分布88.9%，支气管血管束分布50.8%；实变外周分布87.1%，支气管血管束分布93.55%；网格外周分布69.8%，支气管血管束分布37.2%。

本研究Jo1-IP以OP、NSIP及OP-NSIP为主要表现型。尽管OP-NSIP型不是特定的CT表现模式，但在特发性或结缔组织疾病相关性IP中并不少见。病理学研究认为：NSIP和OP是DM/PM IP最常见的病理型，且常共存[18]；NSIP和/或OP是ASS-IP常见的CT表现型[14，17]，因此本研究选择OP-NSIP作为独立分型。一项对ASS患者长期观察随访研究表明，ASSIP CT主要表现为NSIP和OP，可单独或混合存在，33例患者中45%为NSIP、21%为OP、24%为NSIP-OP，仅3例表现为不确定型[15]。本研究中NSIP、OP、OPNSIP分别为46.2%、25.6%、20.5%，与前述结果基本一致。因此，当CT表现为NSIP、OP或OP-NSIP时，对Jo-1或ASS具有提示意义，须行抗合成酶抗体的血清学检查。本研究中仅1例患者HRCT表现为蜂窝，对应UIP型。该患者为类风湿性关节炎患者，通常类风湿性关节炎患者UIP发生率较高[19]。表现为UIP的患者，具有慢性病程，但在某些情况下可急速进展[13]。2例HRCT表现为DAD型，追踪病史，既往诊断为特发性间质性肺炎，考虑为急性加重。

本研究的缺陷：（1）作为回顾性研究，数据收集不完整性风险可能增加。（2）病例主要采集自风湿免疫及呼吸科，未行胸部CT检查患者被筛除，可能存在选择偏倚。（3）HRCT表现型的判别无病理学证据，虽经多学科讨论，但仍可能存在误判。

综上所述，抗Jo-1阳性率低，对IP有提示意义，抗Jo1-IP的HRCT表现存在一定的特征性，以实变、GGO、网格为主，常分布于下肺外周及支气管血管束周围，OP、NSIP及OP-NSIP是其主要表现型。