再次剖宫产术盆腹腔重度粘连的应对策略

龚星星

[摘要] 目的 研究再次剖宫产术盆腹腔重度粘连的策略。方法 该次研究于医院内部方便选取2017年1—12月收治的52例重度粘连剖宫产术患者，以及2018年1—12月收治的50例住院剖宫产分娩的疤痕子宫严重粘连孕妇作为研究对象，医院于2018年1月开始实施严格评估管理措施，对比两组患者的手术时间、术中出血量、出胎时间、术后排气时间，以及发生腹壁粘连和盆腔粘连的比例。结果 研究组的手术时间、术中出血量、出胎时间以及术后排气时间分别是（58.46±8.26）min、（184.46±26.45）mL、（10.85±2.85）min、（25.95±9.64）h，均显著小于对照组的（92.46±10.85）min、（345.85±32.96）mL、（18.95±3.12）min、（38.98±7.56）h，差异有统计学意义（t=10.568、12.648、8.526、9.864，P<0.05）;研究组的腹壁切口粘连发生率和盆腔粘连发生率分别为44.00%和32.00%，显著小于对照组的76.92%和55.77%（χ2=11.591，5.841，P<0.05）;两组的术后感染、产后出血和新生儿窒息发生情况差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 实施评估优化策略有助于再次剖宫产术盆腹腔重度粘连的治疗。

[关键词] 剖宫产手术;盆腹腔粘连;重度粘连;防控措施

[中图分类号] R719          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）04（b）-0096-03

[Abstract] Objective To study the strategy of cesarean section for severe adhesion in cesarean section. Methods In this study， 52 patients with severe adhesion cesarean section who were admitted from January to December 2017 and 50 patients who underwent cesarean delivery from January to December 2018 were convenient selected with severe abdominal adhesion after cesarean section. The hospital began to implement strict evaluation management measures in January 2018. The operation time， intraoperative blood loss， time of birth， postoperative venting time， and abdominal wall adhesion and pelvic cavity， proportion of adhesions were compared between the two groups. Results The operation time， intraoperative blood loss， fetus time and postoperative exhaust time of the study group were （58.46±8.26） min， （184.46±26.45） mL， （10.85±2.85） min， （25.95±9.64） h， respectively， were significantly lower than the control group of （92.46±10.85） min， （345.85±32.96） mL， （18.95±3.12） min， （38.98±7.56） h （t=10.568， 12.648， 8.526， 9.864， P<0.05）. The incidence of incisional adhesions and pelvic adhesions in the study group were 44.00% and 32.00%， respectively， which were significantly lower than 76.92% and 55.77% in the control group （χ2=11.591，5.841， P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of infection， postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia （P>0.05）. Conclusion  The implementation of an evaluation optimization strategy is helpful in the treatment of severe cesarean abdominal adhesions during cesarean section.

[Key words] Cesarean section surgery; Pelvic and abdominal adhesions; Severe adhesions; Prevention and control measures

剖宮产是常用的分娩技术，经腹部切开子宫取出胎儿，近年来，国家人口政策以及饮食和生活习惯等因素的影响下，采取剖宫产分娩方式的产妇数量呈上升趋势[1-2]。剖宫产对于提升分娩成功率、控制新生儿和产妇病死率，具有积极的影响。孕产妇的生育年龄、器官功能以及首次剖宫产质量，对于再次实施剖宫产的质量会产生显著影响。在现代麻醉和输血技术的保障下，对再次剖宫产患者的身体素质和既往手术情况进行分析，在此基础上采取适合的手术实施方式，对于患者的盆腹腔粘连的治疗以及妊娠结局等会产生显著影响[3-4]。此次研究于医院内部方便选取2017年1—12月收治的52例重度粘连剖宫产术患者，以及2018年1—12月收治的50例住院剖宫产分娩的疤痕子宫严重粘连孕妇作为研究对象，医院于2018年1月开始实施严格评估管理措施，对比两组患者的手术时间、术中出血量、出胎时间、术后排气时间，以及发生腹壁粘连和盆腔粘连的比例，明确评估优化措施实施的效果，为再次剖宫产术盆腹腔重度粘连寻求有效的应对策略，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该次研究于医院内部方便选取2017年1—12月收治的52例重度粘连剖宫产术患者，以及2018年1—12月收治的50例住院剖宫产分娩的疤痕子宫严重粘连孕妇作为研究对象，分别设为对照组和研究组，医院于2018年1月开始实施严格评估管理措施。对照组患者52例，年龄范围为27～35岁，平均年龄（31.46±1.25）岁，孕周范围为37～40+6周，平均孕周（38.54±2.24）周，距上次分娩的平均时间为（2.06±0.64）年。研究组患者50例，年龄范围为26～35岁，平均年龄（31.22±1.46）岁，孕周范围为37～40+6周，平均孕周（39.24±0.64）周，距上次分娩的平均时间为（1.98±0.58）年。患者的入组标准为：①签署院内伦理委员会批准的研究实验知情同意书;②首次分娩方式为剖宫产;③再次分娩仍旧选择剖宫产方式。排除标准：①需要实施结扎的患者;②合并胎盘早剥、前置胎盘、胎膜前置血管破裂、脐带脱垂、先兆子宫破裂或子宫破裂等严重并发症的患者;③有妊娠期高血压、糖尿病患者;④剖宫产手术大于2次患者;⑤无法实施剖宫产手术患者;⑥初次剖宫产术后切口愈合不良患者。两组患者的年龄、孕周、身体素质等方面，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2  方法

医院于2018年开始实施剖宫产分娩疤痕子宫严重粘连产妇评估机制，在手术实施之前由副主任以上医师组织讨论，调查分析孕妇的前次手术情况、既往盆腹部手术史、该次妊娠胎儿大小及胎位等因素，在此基础上综合考量和决定此次手术实施方式，并对术中麻醉效果予以严格要求，根据患者的病情病症决定是否探查中上腹腔、盆腹腔重度粘连;当在手术中发现重度粘连症状时，依照术前讨论的方案指导手术操作。2017年选取的对照组患者，在剖宫产手术前实施常规术前讨论、准备、谈话、签名。

1.3  观察指标

分别记录两组患者的手术时间、术中出血量、出胎时间以及术后排气时间;观察记录两组患者发生腹壁切口粘连和盆腔粘连的例数及严重程度。

1.4  统计方法

对该次研究中的测量和统计数据使用SPSS 18.0统计学软件进行计算和处理，研究中的计数资料[n（%）]用χ2检验，计量资料（x±s）用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  手术相关指标对比

研究组的手术时间、术中出血量、出胎时间以及术后排气时间，均显著小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  盆腹腔粘連发生情况对比

研究组的腹壁切口粘连发生率和盆腔粘连发生率均显著小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2、表3。

2.3  两组的妊娠结局对比

两组的术后感染、产后出血和新生儿窒息发生情况差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3  讨论

为改善我国的人口老龄化问题，促进人口的均衡发展，我国政府对原有的计划生育政策进行调整，于2015年开始全面实施二胎政策。在这种背景下，前次剖宫产术后再次妊娠的产妇数量显著增加[5-6]。再次实施剖宫产手术的患者普遍存在着盆腹腔粘连症状，可以表现为腹壁切口愈合及腹直肌、大网膜、腹膜、膀胱腹膜等不同位置的粘连。当发生重度盆腹腔粘连时，剖宫产手术无法进入腹腔，若手术实施不当，将会发生膀胱破裂、子宫切口愈合不良以及子宫破裂等风险。相关研究发现，孕妇年龄（35～43岁）、孕产次（经产妇）、既往有剖宫产、既往有人工流产、剖宫产术中有并发症等因素，均属于影响剖宫产术后合并盆腔粘连的风险因素（P<0.05）[7]。另有研究指出，针对再次剖宫产产妇的特征，合理地选取斯塔克剖宫产手术方式，能够降低并发症发生率，减少盆腹腔粘连情况。再次剖宫产术中发现腹腔粘连后，常规手术方式会发生进腹困难、损伤邻近器官的状况，患者承受的风险较高[8]。针对这种状况，在再次实施剖宫产手术之前，对患者的身体素质、胎儿状况以及既往手术实施情况进行评估，是十分必要的。医院于2018年开始实施再次剖宫产术前评估机制，在此基础上动态灵活地选取新型的腹膜外剖宫产手术等新型手术方式。因此，该研究对这一领域进行了研究和分析。

该研究结果显示，研究组的手术时间、术中出血量、出胎时间以及术后排气时间，均显著小于对照组（P<0.05）;研究组的腹壁切口粘连发生率和盆腔粘连发生率均显著小于对照组（P<0.05）;两组的术后感染、产后出血和新生儿窒息发生情况无明显差别（P>0.05）。这一研究结果说明，采用腹膜外剖宫产手术，并将严格评估管理措施应用其中，其在缩短手术时间、减少术中出血量、出胎时间以及术后排气时间方面均具有较大的优势，因而值得临床应用。不仅如此，这一评估方式的应用，其对于降低盆腔和腹壁粘连发生率方面也有显著的价值和意义。另外，在临床应用的过程中，其还能够有效降低患者发生术后并发症的几率，能够避免对临近器官产生损伤。总之，采用这一评估管理方式，其对于促进患者术后的肠功能恢复等均有显著的价值。通过术前评估对患者可能存在的盆腹腔粘连状况进行预测与评估，在此基础上，合理安排经验丰富的专业医生实施针对性的剖宫产手术，能够有效地优化手术实施情况，保证母婴安全，并防止再次严重粘连的发生。当手术中发现切口下方存在重度粘连，但尚能探入腹腔状况时，可以选择实施腹膜内剖宫产术，手术中合理分辨粘连走向，采取锐性分离方式实施手术，同时轻柔推开粘连的大网膜、肠管，以保证充分暴露子宫下段切口，从而保证胎儿及时顺利娩出。相关研究发现，在二次手术中分解前次粘连后，患者松解后在此发生粘连的几率仍有85%左右，并且再次形成的粘连会更加严重。针对这种状况，再次剖宫产手术中发现的不影响子宫下段切口暴露的其他部位盆腹腔粘连，不应再进行分离，避免浪费手术时间，在手术实施之后，应合理使用腹部B超进行复查监测，及时了解患者的盆腔情况。腹膜外剖宫产手术对于手术操作具有较高的要求，需要专业技能和经验较为丰富的医生完成手术。因此，严格评估管理措施的应用是具有重要的临床价值和意义的。

然而，在手术治疗中，对评估管理措施的应用效果研究还比较少。大部分研究学者在研究中仅对手术治疗的效果进行了研究和分析。肖小明[8]学者在研究中对21例患者采用再次剖宫产术，结果显示，有9例患者为发生盆腔粘连，5例患者有轻度粘连，6例患者为中度粘连，1例患者为重度粘连。同时，该研究学者在研究中还发现，采用这一方式，治疗后有4例患者发生产后出血。邓群[9]研究学者在研究中对比分析了Stark术式与传统剖宫产手术方式对盆腹腔及腹壁粘连发生率情况，发现研究组的盆腹腔及腹壁粘连发生率显著低于对照组（P<0.05），针对再次剖宫产的孕妇实施新型层手术方式能够减少盆腹腔及腹壁粘连情况。该研究也对现有文献进行了检索，发现现有文献研究对于严格评估管理措施应用于再次剖宫产术中的效果研究还比较少。同时，现有文献研究还存在一定的不足，如研究的样本量比较小，观察指标还不够丰富等等。这为该研究奠定了一定的基础。该研究在样本量、观察指标方面进行了丰富和拓展，并在再次剖宫产术中应用严格评估管理措施，因而具有一定的创新性。研究结果也证实，实施评估优化策略有助于再次剖宫产术盆腹腔重度粘连的治疗，因而具有显著的临床应用价值，值得推广。

[参考文献]

[1]  朱丽霞，李耘.瘢痕子宮腹腔粘连危险因素分析及对再次剖宫产的影响[J].中国计划生育和妇产科，2016，8（12）：47-50.

[2]  李晓红，尚秀霞.首次不同剖宫产方式对产妇术后腹腔、腹壁粘连性和再次剖宫产的影响[J].临床医学研究与实践，2016，1（21）：44-45.

[3]  王艳琴，席亚娟，张泽华，等.新式剖宫产术后粘连特点分析及预防策略探讨[J].中国医刊，2016，51（9）：126-128.

[4]  谭文换.剖宫产术应用聚乳酸防粘连凝胶的临床分析[J].医学理论与实践，2017，30（1）：88-89.

[5]  丁颖盈，蔡大军.首次不同剖宫产切口对腹壁、腹腔粘连性及再次剖宫产的影响[J].社区医学杂志，2018，10（9）：124-125.

[6]  罗琳，胡琼，王玲璐，等.不同术式的剖宫产术对再次剖宫产产妇腹腔粘连、盆腔粘连及妊娠结局的影响[J].现代生物医学进展，2018，11（7）：116-117.

[7]  王海雁.剖宫产术后76例盆腔粘连患者的发病影响因素[J].中国高等医学教育，2016，10（7）：132.

[8]  肖小明.瘢痕子宫再次剖宫产手术方式对盆腹腔粘连的影响[J].中国医药指南，2016，14（9）：67-68.

[9]  邓群.不同剖宫产术式盆腹腔及腹壁粘连情况的对比[J].医药前沿，2017，7（31）：144-146.

（收稿日期：2019-01-17）