创伤性肝破裂手术治疗临床效果分析

赵锡文

[摘要] 目的 分析針对创伤性肝脏破裂患者的最优手术治疗方案以及临床效果。方法 方便选取该院2014年9月—2017年11月诊治的创伤性肝脏破裂患者48例作为此次的研究样本，以随机数字法分组为观察组、对照组。对照组患者行常规手术治疗，观察组患者行损伤控制性手术治疗，对比两组患者的临床疗效及相关手术指标。结果 观察组患者抢救成功率为95.83%，而对照组患者中抢救成功率是87.50%（χ2=5.197 1，P=0.022 6<0.05）;观察组患者在手术用时、术中出血量、体温恢复时间、住院时间PT和APTT恢复时间、ISS评分以及乳酸清除时间分别为（138.95±16.71）min、（754.16±51.24）L、（24.56±4.16）d，（7.86±1.54）h、（13.26±2.14）h、（14.87±5.62）h、（10.18±4.86）h、（40.13±3.52）分等围术期指标方面均较对照组患者明显更优（t=4.621、3.174、5.637，4.569、5.617、2.361、4.698、3.267，P<0.05）;观察组患者术后出血2例（8.33%）、败血症0例（0.00%）、肺部感染1例（4.17%）、胆道感染1例（4.17%）以及肝膈下脓肿2例（8.33%）等并发症率均较对照组的明显更低（χ2=3.219、3.207、2.239、2.482、3.163，P<0.05）。结论 在创伤性肝脏破裂患者治疗中采取损伤控制性手术治疗能够进一步提升患者抢救成功率，有助于促进患者术后恢复，同时能够降低术后并发症风险，损伤控制性手术治疗方案值得在创伤性肝脏破裂患者治疗中应用并推广。

[关键词] 肝脏破裂;创伤;手术;效果

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）04（b）-0028-03

[Abstract] Objective To analyze the optimal surgical treatment and clinical outcomes for patients with traumatic liver rupture. Methods Forty-eight patients with traumatic hepatic rupture diagnosed in our hospital from September 2014 to November 2017 were convenient divided into observation group and control group. Patients in the control group underwent routine surgery. The patients in the observation group underwent controlled surgical treatment of the injury. The clinical efficacy and related surgical indexes were compared between the two groups. Results The success rate of rescue in the observation group was 95.83%， while the success rate in the control group was 87.50% （χ2=5.197 1， P=0.022 6<0.05）. The patients in the observation group had the time of surgery， intraoperative blood loss and body temperature recovery time. The hospitalization time PT and APTT recovery time， ISS score and lactate clearance time were （138.95±16.71）min， （754.16±51.24）mL， （24.56±4.16）d， （7.86±1.54）h， （13.26±2.14）h， （14.87±5.62）h， （10.18±4.86）h， （40.13±3.52）points， etc. The index of the operation was significantly better than that of the control group （t=4.621， 3.174， 5.637， 4.569， 5.617， 2.361， 4.698， 3.267， P<0.05）; the postoperative bleeding in the observation group was 2 cases（8.33%）， sepsis 0 cases（0.00%）， the complication rates of pulmonary infection 1 cases（4.17%）， biliary infection 1 cases（4.17%）， and subhepatic abscess 2 cases（8.33%） were significantly lower than those of the control group （χ2=3.219， 3.207， 2.239， 2.482， 3.163， P<0.05）. Conclusion  Injury controlled surgical treatment in patients with traumatic hepatic rupture can further improve the success rate of patients， help to promote postoperative recovery， and reduce the risk of postoperative complications. The controlled surgical treatment plan is worthy of It is applied and promoted in the treatment of patients with traumatic liver rupture.

[Key words] Liver rupture; Trauma; Surgery; Effect

近年来临床中腹部损伤发病率呈现逐年递增趋势，而肝脏破裂是腹部损伤当中比较常见的疾病之一，约占腹部损伤15%左右[1]，同时肝脏破裂的病情十分复杂，尤其是重度肝脏破裂患者来说，此类患者病情十分凶险，通常合并其他脏器损伤对患者致命健康产生严重威胁，因而如何能够准确且有效的控制患者内出血也是目前临床中治疗肝脏破裂的重点和难点。损伤控制性手术是20世纪80年代所提出的全新手术概念，主要目标是通过利用快捷且简便的临床手术来控制患者伤情的进一步发展和恶化，同时保留继续处理的相关条件，为患者的抢救争取更多时间，并促进患者术后尽快康复[2]，该次研究2014年9月—2017年11月将分析损伤控制性手术和常规手术两者在治疗创伤性肝脏破裂患者中的临床效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取以该院诊治的创伤性肝脏破裂患者48例作为此次的研究样本，纳入标准：①患者病情均符合美国AAST协会关于肝脏破裂的诊断与分级标准，且均为Ⅱ～Ⅴ级;②患者均知情，且签署知情同意书，提交医学伦理会被批准。排除标准：①排除合并严重性心脑肾等相关脏器功能不全者;②排除原发性肝癌者。以随机数字法分组，并依次分别纳入观察组、对照组。观察组资料：24例，男性16例，女性8例;年龄范围22～67岁，平均（36.8±0.4）岁;肝脏破裂分级：Ⅱ级者1例，Ⅲ级者7例，Ⅳ级者14例，Ⅴ级者2例。对照组：共计24例，男性14例，女性10例;年龄范围20～66岁，平均（37.3±0.6）岁;肝脏破裂分级：Ⅱ级者2例，Ⅲ级者13例，Ⅳ级者7例，Ⅴ级者2例。两组患者的线性资料对比较为均衡，差异无统计学意义（P>0.05），具备可比性。

1.2  方法

两组患者入院之后均立即进行心电监护，对其各项生命体征进行监测，同时立即开通静脉通道，开放患者气道，如有必要可行气管插管。对照组患者均采取常规手术治疗方案，即采取常规的一次性剖腹探查手术。而观察组患者则采取损伤控制性手术治疗：①早期手术：经由腹部直肌行切口，对腹腔内部情况进行探查，针对损伤和断裂血管实施修补与结扎，以Pringh方法对第一肝门行阻断控制患者出血量。采取褥式缝合法或者大网膜填塞法等对其局部肝脏裂伤实施处理，如若仍存在出血现象，则可利用无菌纱布进行填塞其肝周间隙;②术后复苏：对于患者的心脑肾等重要脏器进行有效保护，同时需要维持患者体温和液体复苏，积极改善患者凝血功能，并纠正其酸中毒现象，可预防性的应用抗生素药物进行抗感染治疗。手术后继续监护患者3 d，直至其各项基本生理功能均能够恢复之后再采取二期确定性手术治疗;③二期确定性手术：该次手术的主要治疗目标是对第一次手术过程中所使用的填塞物，诸如无菌纱布等进行去除并且进一步进行更为细致的探查，实现查漏补缺，同时采取确定性的肝脏修复和重建，之后留置引流管并关闭腹腔。观察组患者手术治疗成功的关键是快速且有效的控制患者损伤，为患者的继续抢救和复苏争取更多时间。

1.3  评价指标

对比两组患者的抢救成功率;统计两组患者围手术期相关指标，主要包括手术耗时、术中出血量、术后体温恢复时间、住院时间、凝血酶原时间（PT）、乳酸清除用时、损伤严重程度评分（ISS）以及活化部分凝血的促凝血酶原时间（APTT）;统计两组患者术后并发症率情况，包括胆道感染、肺部感染、败血症和出血等。

1.4  统计方法

数据以SPSS 17.0统计学软件处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用率用（%）表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者抢救成功率比照

观察组患者中抢救成功23例，死亡1例，抢救成功率95.83%;而对照组患者中抢救成功21例，死亡3例，抢救成功率是87.50%，两组对比差异有统计学意义（χ2=5.197 1，P=0.022 6<0.05）。

2.2  两组患者的围术期指标比照

观察组患者在手术用时、术中出血量、体温恢复时间、住院时间PT和APTT恢复时间、ISS评分以及乳酸清除时间等围术期指标方面均较对照组患者明显更优，两组对比均差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3  两组患者术后并发症率比照

观察组患者术后出血、败血症、肺部感染、胆道感染以及肝膈下脓肿等并发症率均较对照组明显更低，两组对比差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3  讨论

肝脏是人体中的重要实质性脏器，同时也是比较容易受损的机体脏器之一，如若发生肝脏破裂出血，一方面将引发人体肝脏局部损伤，同时还将对患者生理机能产生严重损害，进而使得患者机体内环境发生紊乱，临床症状集中表现为致死三联征，即凝血功能障碍、代谢性酸中毒和低体温，以上三者相互联系、相互影响，并形成严重的恶性循环，如若不能及时有效的治疗，将导致患者机体产生不可逆的恶化病变[3]。有报道指出[4]，如若人体血液pH值小于7.25时，那么机体会处于无氧酵解状态并产生大量的乳酸物质，进而引发乳酸酸中毒，这与患者的病死率较高有密切关系。而乳酸的顺利清除需要花费较长时间，因此损伤性肝脏破裂患者的临床病死率相对较高。而同时此类患者的低体温又能够诱发患者出现致死性的心律失常，并且发生氧解离曲线左移和血管阻力上，以上因素均能够导致患者发生死亡。并且上述因素還将促进凝血因子不断减少，同时对血小板聚集与趋化产生阻碍性作用，最终引起凝血功能障碍，而引发患者死亡[5]。而通过临床采取损伤控制性手术方案，主要是基于损伤控制性理论的基础之上采取的治疗方案，该理论最先由Rotondo等人提出，近年来逐渐发展成为临床中创伤外科抢救中的主要指导性原则[6]。该理论的重点关注内容是患者发生急性损伤之后立即进行止血并控制感染，同时维持患者内环境的有效稳定，进而防止发生机体的生理机能紊乱或损伤现象，为患者进一步接受确定性手术治疗提供了坚实的基础及良好条件。有报道指出，对于重度肝脏破裂且并发失血性休克患者，或者发生凝血功能障碍低体温和代谢性酸中毒等情况的病人均可以采取损伤控制性手术治疗方案[7]。

该次研究结果也提示观察组患者通过采取损伤控制性手术治疗，该组患者的手术抢救成功率较对照组患者显著更高，这提示对于损伤性肝脏破裂患者通过采取损伤控制性手术能够进一步提升抢救成功率，并且该次研究结果提示观察组患者在手术用时、体温恢复时间、术中出血情况、乳酸清除时间和PT恢复时间等围手术期指标方面均较对照组患者明显更优，这提示通过采取损伤控制性手术治疗方案对于损伤性肝脏破裂患者具有较高的应用安全性和可行性，有助于促进患者术后尽快康复[8]。并且随着临床中损伤控制性手术的应用范围不断扩大，也使得患者术后再出血和胆道感染等相关术后并发症发生风险明显降低，熊强等[9]研究显示，23例严重创伤性肝破裂患者手术治疗，治愈率73.9%，死亡率26.1%，這同该次研究结果相一致，因而能够推断损伤控制性手术与常规的一期手术相比，能够更有效地促进患者生理机能恢复，有利于改善患者预后情况。损伤控制性手术在创伤性肝脏破裂患者治疗中具有较高优越性。

综上所述，在创伤性肝脏破裂患者治疗中采取损伤控制性手术治疗能够进一步提升患者抢救成功率，有助于促进患者术后恢复，同时能够降低术后并发症风险，损伤控制性手术治疗方案值得在创伤性肝脏破裂患者治疗中应用并推广。

[参考文献]

[1]  宋胜江，林勇，张素惠，等.腹部创伤致肝破裂患者术后切口感染的病原学与危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（5）：1085-1088.

[2]  黄桂填.损伤控制性手术治疗严重创伤性肝破裂的疗效及安全性分析[J].岭南急诊医学杂志，2017，22（1）：35-37.

[3]  吕朋，李大伟，张凌，等.两种不同处理方式治疗严重创伤性肝破裂患者的临床疗效分析[J].实用医院临床杂志，2017， 14（5）：242-244.

[4]  高励斌，桑卫东.损伤控制性手术治疗严重创伤性肝破裂的临床效果分析[J].临床和实验医学杂志，2016，15（15）：1523-1525.

[5]  谢德贵，孙勇.损伤控制性手术治疗严重创伤性肝破裂的临床效果探讨[J].重庆医学，2015，44（7）：975-977.

[6]  包汉康，韦秀丽.CT与超声检查对创伤性肝破裂诊断价值的比较分析[J].临床军医杂志，2015，43（7）：749-751.

[7]  季武，陈燕萍.差异性液体复苏对创伤性肝破裂合并失血性休克患者血细胞比容及血清乳酸的影响分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（54）：21-22.

[8]  谭纲连.晚期肝癌合并肝包膜下出血或肝破裂出血临床护理体会[J].中外医疗，2012，31（17）：162-163.

[9]  熊强，赵登秋.基层医院严重创伤性肝破裂23例诊治分析[J].肝胆外科杂志，2013，21（5）：333-335.

（收稿日期：2019-01-18）