多层螺旋CT在眼眶爆裂骨折诊断中的应用*

山东第一医科大学第二附属医院医学影像科，山东 泰安 271000

眼眶爆裂骨折是眼眶骨折中的常见类型。近些年来，随着社会的发展，车祸伤、工业外伤及他人的打击伤逐渐增多，这也使得眼眶爆裂骨折的发病率逐年升高。眼眶爆裂骨折一般只累及眶壁，不累及眶缘，无特异性的症状，故临床易发生漏诊[1]，这就要求影像科医生能够对爆裂骨折做出正确诊断。X线平片的分辨率较低，对于解剖结构复杂[2]的眼眶骨折显示不良，易漏诊。近年来，随着多层螺旋CT(multi-detector row computed tomography，MDCT)的技术发展及临床应用逐渐普及，对于眼眶爆裂骨折的检出率有了明显提高。本研究将162例爆裂骨折患者的横断位平扫结果与多层螺旋CT薄层及后处理结果进行比较，分析螺旋CT薄层及后处理技术的优势所在，更好的指导今后的实践活动。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集山东第一医科大学第二附属医院2012年7月至2013年12月共162例眼眶爆裂骨折患者，其中男138例，女24例，年龄12～75岁，平均年龄(32±14.4)岁；左侧82例，右侧56例，双侧24例共48眼；就诊时间为外伤后0.5 h至6个月；受伤原因：打击伤(包括拳击伤、脚踢伤和膝部顶伤)97例(107眼)，车祸伤41例(55眼)，撞击伤15例，砸伤9例。再收集60例无眶壁骨折的眼部外伤患者作为对照组。其中男35例，女25例，年龄20～70岁，平均年龄(45±12.9)岁。

1.2 临床表现

眼睑下垂15例，眶周及颜面部软组织肿胀156例(172眼)，眶内积气126例(138眼)，眼球运动障碍55例(65眼)，眼球突出16例(18眼)，眼球下陷10例(11眼)，视力丧失5例，视力下降57例(67眼)，复视66例(73眼)，斜视21例(25眼)。

1.3 检查方法

使用GE Lightspeed 64排128层螺旋CT机进行扫描并重建。扫描参数：120 kV，215 mAs，视野230 mm×230 mm，矩阵512×512，层厚2.5 mm，层距2.5 mm，准直0.6 mm，螺距0.969∶1，扫描时间1.3 s。患者取仰卧位，以听眶线(外耳道与眼眶下缘的连线)作为横断面基线并与台面垂直。根据患者受伤情况及范围对眼眶或对整个颅面骨进行扫描。被检者均用铅衣进行严格防护。

分别使用骨算法(窗宽1800，窗位350)和标准算法(窗宽90，窗位40)进行薄层重建，重建横断位层厚0.625 mm，重建间隔1 mm。重建后的数据传输到AW工作站(软件版本ADW4.4)进行后处理。选择重建的薄层的整个序列，应用reformat软件包进行MPR、CPR和VR后处理重组/建，并进行图像标准化处理，使得双侧对称。

1.4 图像分析

将薄层重建及其后处理技术发现的而在CT轴位平扫图像中没有被发现的骨折定为Ⅰ级，薄层或后处理技术证实的平扫中发现的可疑骨折为Ⅱ级，平扫中明确，薄层或后处理也明确的骨折定为Ⅲ级。由3位放射科专家随机进行盲法阅片，观察眼眶骨质、眶内软组织以及邻近相关结构有无异常改变。使用SPSS18.0统计软件进行统计学处理，计数资料的比较采用卡方检验法，P≤0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 眼眶爆裂骨折的分型和MDCT直接征象显示

按照爆裂骨折的特点分为三型：①单眶壁爆裂骨折；②多眶壁爆裂骨折；③混合型骨折，即直接暴力所致眶骨骨折(多数位于眶缘)与爆裂骨折同时存在。本组共162例患者中，CT平扫及后处理图像检出单眶壁爆裂骨折112例(128眼)，多眶壁爆裂骨折32例(34眼)，混合型骨折18例(24眼)。具体见图1、表1。

表1 眼眶爆裂骨折各壁骨折情况

注：百分率计算分母均为眶壁骨折总计数208。

162例患者中，共检出眶内侧壁爆裂骨折124眼，共有Ⅰ级、Ⅱ级骨折各4例，Ⅲ级骨折116例。检出眶下壁爆裂骨折58眼，Ⅰ级、Ⅱ级骨折各9例，Ⅲ级骨折40例。检出内、下壁隅角区爆裂骨折23例，Ⅰ级骨折1例，Ⅱ级骨折2例，Ⅲ级骨折20例。详细MDCT显示结果见表2、3。

表2 眶壁爆裂骨折的CT平扫轴位与薄层、MPR多平面重组及三维重建结果

表3 CT平扫轴位与薄层、MPR多平面重建及三维重建结果

由表3可见，将眶内侧壁骨折的轴位与薄层重建结果进行比较，差异无统计学意义(χ2=2.605，P>0.05)；将眶内侧壁骨折的轴位结果与后处理总共检出的结果进行对比，差异有统计学意义(P<0.05)。

将眶下壁骨折的轴位平扫结果与薄层重建结果进行比较，差异无统计学意义(χ2=0.690，P>0.05)；将眶下壁骨折的轴位与后处理总共检出的结果进行对比，差异有统计学意义(P<0.05)。

将眶内下壁骨折的轴位与薄层重建及后处理总共检出的结果进行对比，差距均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 眼眶爆裂骨折间接征象及邻近并发骨折

眼眶爆裂骨折间接征象主要包括眶部及眶周软组织改变，眼外肌损伤等，邻近并发骨折指眼眶部周围颅面部的合并骨折，具体显示情况及统计学分析见图2和表4，5。

表4 爆裂骨折间接征象及邻近并发骨折情况的CT轴位平扫与薄层及后处理显示结果

表5 “泪滴征”及邻近并发骨折的显示情况统计表

注：#表示轴位与后处理总共检出的结果进行对比。

将“泪滴征”的轴位及邻近并发骨折结果与薄层重建及后处理总共检出的结果进行对比，差异均有统计学意义。

①.横断位平扫显示眶内侧壁向筛窦内凹陷，并眶周软组织肿胀；②.同一病例MPR冠状位重组显示眶内侧壁凹陷并眶内脂肪疝入筛窦。
图1 眼眶内侧壁爆裂骨折CT平扫及重建图像

①.MPR冠状位重组示典型“泪滴征”；②.示双侧筛骨纸板骨折并副鼻窦积液；③与④为同一病例，③.薄层重建示眶内侧壁骨折并眶内积气，内直肌显示肿胀，④.MPR矢状位重组示同侧眶内积气明显；⑤.冠状位重组示左上直肌、下直肌及内、外直肌均增粗；⑥.平扫示左眶内侧壁骨折并内外直肌均增粗。
图2 不同眼眶爆裂骨折病例间接征象

3 讨 论

3.1 眼眶解剖

眼眶是骨性组织，位于颅顶骨与颅面骨之间，头颅正中线两侧，结构相互对称。眼眶由眶内侧壁、眶下壁、眶上壁和眶外侧壁构成。构成眶内侧壁的筛骨纸板部分菲薄(约0.2～0.4 mm)，因此在眼眶爆裂骨折中较易受累及[3]。在眶下壁中有眶下沟，壁较薄，眶爆裂骨折时易受累。眼外肌及视神经在爆裂骨折中易受损伤。损伤的最严重后果是导致失明。

3.2 眼眶爆裂骨折的分型及发生机制

眼眶骨折分为3型：眼眶直接骨折、眼眶爆裂型骨折和混合型骨折。其中眶直接骨折是因为眼眶缘直接受力所引发；眶爆裂骨折是由于外力间接作用引发，可分为单眶壁、多眶壁爆裂骨折；混合型骨折即同时伴发直接骨折的类型。爆裂骨折的主要发病人群为青壮年，男性居多[4]，原因主要为打击伤[5]。本组病例中，发病年龄平均约为32岁，与相关文献[6]统计基本相符。国内成人中眶内侧壁骨折的概率最高，国外文献的统计结果为眶下壁的骨折发生概率更高[7]，出现这种情况的原因是因为人种问题导致的眼眶解剖结构的区别。对于爆裂骨折的发生机制，国外Smith等认为是由于眼球内液压的转移作用。当突然的外部钝力作用于眼眶，眼眶内的压力瞬间急剧上升，经由眼球的液性物质快速传播，导致较薄的眶壁骨质发生骨折。1999年，Erling[8]等人阐述了另一种可能的机制，因为钝性物体的打击作用，导致眼球后移压迫眼眶外突的区域，从而引发薄弱区域骨折。

3.3 眼眶爆裂骨折的MDCT表现

眼眶爆裂骨折的CT表现包括直接征象、间接征象和邻近并发骨折。直接征象为眶壁的骨质中断、移位和粉碎，以及断端内陷[9]、眶下沟增宽[10]。间接征象主要包括眶部软组织的损伤，其中“泪滴征”为眶下壁骨折特征征象。常见的并发骨折主要有颧骨、颞骨、视神经管、上颌窦壁、额骨、蝶窦壁、鼻骨、鼻中隔以及鼻泪管骨折。

3.4 多层螺旋CT薄层及后处理技术的优势及应用价值

薄层是通过将原始数据重建所得的较薄层厚的图像，减少了部分容积效应的影响，对于细微骨折的显示有着独特的优势。多层面重组(MPR)是经重建所得各个方位二维图像的技术，它具有“各同向性”[11]，使得重组各方位的图像质量相同，可以替代别的方位直接扫描的图像[12]，在显示眶壁骨折中有明显优势。对于“泪滴征”的显示，MPR也优于横断位平扫。它在显示下直肌增粗、嵌顿中有明显优势，特别是斜矢状位，因为重建长轴基本与下直肌的走行方向一致。CPR技术能将不在一个层面上的结构在一个层面上显示出来，例如可以显示眶下管的全程走行，对于眶下壁骨折的鉴别有重要意义。VR三维重建技术将薄层图像进行三维重建后得到立体影像，可以进行旋转，能显示眶骨的总体情况及与周围结构的关系。将眼眶的实物标本与VR三维图像进行对比，眼眶骨质的位置、形态及骨缝链接处的解剖结构基本一致，并且在VR图像中骨缝链接更清晰的显示出来[13]，但在发现细微与深部骨折方面，它仍有不足的地方。

多层螺旋CT薄层及后处理技术的应用能够有效的减少眼眶爆裂骨折直接及部分间接征象的漏诊率，还提高了眶周邻近骨折的检出率，是诊断眼眶爆裂骨折的最有效的方法。它们的广泛使用不仅有效降低了病人的辐射量，避免了再次照射，还能够使操作者从各个方位更好、更直观的观察骨折及软组织损伤的情况，对手术的正确实施有重要意义。