倒“T”口外剥内注悬吊法用于老年非环状混合痔手术的价值研究*

刘彦合，李慧，叶晓谊，曾祥勇△

1 海南医学院第二附属医院普外科海南海口570311

2 海南医学院第二附属医院老年病科海南海口570311

痔是常见与多发的肛肠科疾病，国内患病率约为50%［1-2］。该疾病严重影响患者生活质量，对老年患者影响尤甚。混合痔是痔的常见类型，对于非环状混合痔患者，目前主要采用外剥内扎术治疗［3］。然而外剥内扎术后创面暴露面积大，易导致水肿及尿潴留等，不利于术后恢复［4］。采用倒“T”型切口可以缩小创面，联合利用中成药消痔灵促痔消退，可有助于达到良好的疾病治疗效果并改进外剥内扎术的不足，但仍需临床研究证实。本研究纳入108例老年非环状混合痔患者重点探讨上述问题，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以海南医学院第二附属医院2016年1月至2018年6月收治并接受手术治疗的108例老年非环状混合痔患者为研究对象，采用随机信封法，将患者划分为观察组、对照组，每组各54例。两组性别、年龄、病程及内痔分期对比，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。本研究经过医院伦理委员会审核并通过，所有患者对本研究知情且签署同意书。

表1 两组一般资料

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）参考《痔临床诊治指南》中标准［5］，诊断为混合痔；（2）年龄≥60岁。排除标准：（1）合并凝血功能障碍、严重的心脑血管疾病、直肠癌及肛管部位感染等疾病者；（2）环状混合痔患者；（3）既往已接受过痔相关手术治疗。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组采用外剥内扎术治疗：扩肛，暴露痔核，在外痔部分做“V”型切口，在肛门括约肌浅层锐性剥离外痔皮下静脉丛及纤维结缔组织至齿状线上，用中弯夹固定内痔，在钳下正中用圆针丝线贯穿，做“8”字型缝合结扎，距结扎线外0.5 cm剪除近端痔组织，多个痔核则均采用相同方式处理。术后控制排便48 h，应用抗生素72 h，排便后使用45 ℃温水坐浴10～15 min。

1.3.2 观察组采用倒“T”口外剥内注悬吊法治疗：扩肛，暴露痔核，选择3、7、11 点外痔皮赘外缘，顺肛缘做长度＜1 cm切口，再从切口中心向肛内放射切开，终点距齿状线下方＞0.5 cm，整个切口呈倒“T”型。切口下游离皮瓣，剥离外痔静脉丛，至基底部后以10号线结扎，切除多余组织，充分止血，修剪皮赘及多余皮肤组织，使切口皮缘能够有效对合为倒“T”型，如果对合不理想，则以4 号线缝合1～2针，术后第2 d换药时拆除。随后处理内痔，对3、7、11 点位内痔基底部，连同痔上1 cm 松弛的直肠黏膜，采用2-0可吸收缝线做“8”字型缝合悬吊，并以消痔灵（吉林省集安益盛药业股份有限公司生产，国药准字Z22026175，10 mL:0.4 g硫酸铝钾）做痔核黏膜下注射，各痔核注射1～2 mL，达到黏膜苍白即止，对其它方位内痔明显的，酌情注射药物，避免过多注射导致直肠下端狭窄。随后再次检查外痔切口对合效果，以油纱卷填塞肛管，确保切口皮瓣紧密贴合。术后控制排便48 h，应用抗生素72 h，排便后使用45 ℃温水坐浴10～15 min，结束后重新填塞油纱卷。

1.4 观察指标

记录两组患者临床疗效、术后24 h 及首次排便时疼痛积分（以视觉模拟评分：VAS 评价，游卡标尺0～10 cm，由患者根据排便时疼痛情况选择，分数越高疼痛越严重）［6］、手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后近期并发症情况、术后6个月时肛门功能。其中临床疗效于出院时测评，分级标准［7］：痊愈，指症状消失，痔体消失；好转，指症状改善，痔体缩小；未愈，指症状体征均无明显改善。术后近期并发症主要统计术后住院期间切口感染、水肿、尿潴留、皮赘残留、肛门狭窄等发生率。术后6个月时肛门功能测评标准［8］：正常，指肛门对排便正常控制，无漏气、漏便；部分失禁，指肛门有潮湿感，或肛门对稀便、肠液不能控制；完全失禁，指肛门对大便不能控制。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效对比

所有患者出院时均已达到痊愈或好转标准，两组临床疗效对比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组患者临床疗效对比［n(%)］

2.2 两组术后疼痛情况对比

术后24 h 及首次排便时，观察组疼痛程度均轻于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组术后疼痛情况对比［n(%)］

2.3 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间对比

两组手术时间比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组术中出血量少于对照组，术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间对比（±s）

表4 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间对比（±s）

组别观察组（n=54）对照组（n=54）t P手术时间/min 28.26±4.71 29.20±4.52 1.058 0.292术中出血量/mL 18.81±3.18 26.81±3.71 12.031＜0.001术后住院时间/d 9.33±2.82 14.41±3.14 8.845＜0.001

2.4 两组术后近期并发症发生率对比

观察组水肿、尿潴留、皮赘残留、肛门狭窄发生率均低于对照组，差异有统计学意义（均P ＜0.05）。见表5。

表5 两组术后近期并发症发生率对比［n(%)］

2.5 两组术后6个月时肛门功能对比

术后6 个月时，两组均有少量肛门部分失禁患者，主要表现为肛门溢液，但两组均未见肛门完全失禁患者。观察组术后6 个月时肛门功能优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表6。

表6 两组术后6个月时肛门功能对比［n(%)］

3 讨论

混合痔是常见的痔类型，对环状混合痔患者，吻合器齿状线上痔上黏膜环切钉合术等术式已得到广泛应用［9］，但器材价格相对昂贵，且不适用于合并有严重外痔的患者。同时，对未发展为环状混合痔的患者，即非环状混合痔患者，上述术式可能需切除过多黏膜，会对患者造成不良影响，因此对于非环状混合痔患者，临床仍主要选择外剥内扎术治疗［3］。但传统的外剥内扎术后，创口暴露面积大，易诱发水肿、疼痛等并发症，且外剥内扎术对内痔脱出严重及合并直肠黏膜内脱垂的患者疗效较差［10］。本研究对照组采用外剥内扎术治疗，虽然所有患者均能够获益，但术后水肿、尿潴留、皮赘残留、肛门狭窄发生率较高，与既往报道［11］观察结果一致，提示需要对该术式进行一定的改进。

观察组采用倒“T”口外剥内注悬吊法治疗，能够充分缩小暴露创面，术中切开外痔部分后，潜行剥离静脉丛，尽量保留完好的肛管皮肤，剥离完毕后修正创缘，尽可能实现原位对合，避免了创面的过多暴露，因此有助于减轻术后疼痛，降低水肿、肛门狭窄等并发症的发生风险，因此，本研究观察组术后住院期间水肿、尿潴留、皮赘残留、肛门狭窄发生率分别为22.22%、14.81%、7.41%、0.00%，均低于对照组，且术后24 h、首次排便时疼痛程度均低于对照组。汤宽妮等［11］采用的分切式外剥内扎术，也采用相似切口方案，同样能够有效减少术后近期并发症风险的发生。

在处理内痔时悬吊内痔，有助于使肛垫上移，同时拉紧松弛的直肠黏膜，这有助于恢复肛管直肠的解剖及生理功能，这与吻合器齿状线上痔上黏膜环切钉合术的治疗原理相符［12］；上提并固定脱垂的肛垫，并阻断肛垫的血供，能够达到保护正常肛垫生理功能，并消除痔病症状的双重目的。在上述治疗措施基础上注射消痔灵，既能够使内痔硬化萎缩、减少出血［13］，又能够在黏膜与肌层之间产生粘连，从而加强固定作用［14］，提升手术效果。

本研究两组临床疗效接近，提示两种手术方案对混合痔均有可靠的应用价值。观察组术中出血量较少，主要因倒“T”口切口创伤较轻。观察组术后住院时间较短，一方面是因为手术创伤较小，另一方面是因为术后并发症较少，对针对性医疗干预需求更少。随访6个月时，两组均有少数患者发生部分失禁，可能是因为两种手术方案均难以完全避免对肛垫的损伤，因此均无法有效保障精细控便能力，但观察组肛门功能优于对照组，则提示观察组手术方案对肛垫的损伤较轻。

综上所述，倒“T”口外剥内注悬吊法治疗老年混合痔疗效确切，有助于减少术后近期并发症的发生，并保护患者肛门功能，且其术式简单，易操作，值得推广。本研究选择老年患者为研究对象，主要因老年人身体机能下降，更需要采取可靠措施减轻疾病及手术对其造成的生理创伤。也因此，本研究结论可能对其它年龄层患者的应用价值尚需进一步研究探讨。